中學(xué)生心理健康與發(fā)展調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：
你好！
本調(diào)查是研究課題的重要內(nèi)容，此項(xiàng)調(diào)查研究能幫助我們更好地了解中學(xué)生學(xué)校生活的多方面狀況，以便對(duì)中學(xué)教育提出更好的建議。
我們承諾：所有內(nèi)容僅用于課題研究，教師、家長(zhǎng)均無權(quán)查看，請(qǐng)放心作答。
請(qǐng)注意：
(1) 每題只能選擇一個(gè)答案，難以決定時(shí)，根據(jù)第一反應(yīng)做出選擇。
(2) 答案無對(duì)錯(cuò)之分，只要根據(jù)自己的實(shí)際情況作答即可。
(3) 請(qǐng)務(wù)必完成每個(gè)問題。
(4) 請(qǐng)獨(dú)立完成作答，不要與同學(xué)商量或者相互對(duì)照。
你的基本情況：
以下項(xiàng)目是關(guān)于你的個(gè)人基本信息。請(qǐng)根據(jù)實(shí)情填寫信息或在符合你的實(shí)際情況的項(xiàng)目代碼上打“√”。每題只填寫或選擇一個(gè)答案，請(qǐng)不要漏答。
4. 我是：
5. 我學(xué)校的所在地是
7. 我現(xiàn)在就讀：
4. 8.是否獨(dú)生子女： 是填1，不是填2。___
若不是，有___個(gè)兄弟姐妹。（無就填0）
9.是否留守兒童：
10. 家庭的經(jīng)濟(jì)狀況：
11.我對(duì)自己當(dāng)前的總體學(xué)習(xí)成績(jī)的估計(jì)：
12.我覺得自己在當(dāng)前學(xué)校里的人緣關(guān)系是：
問卷B
開學(xué)以來，在這所學(xué)校里，其他學(xué)生所做的以下行為多久發(fā)生在你身上一次？請(qǐng)?jiān)谧顪?zhǔn)確描述該行為發(fā)生頻率的方格內(nèi)劃“√”。
1.我被其他人嘲弄，他們說了一些很傷人的話。
2.我被其他人刻意推搡。
3.同學(xué)們把我排除在一些事情之外，這使我感到很難過
4.有學(xué)生用電子郵件、手機(jī)短信、即時(shí)短信或其他類似的電子通信方式給我發(fā)了與我有關(guān)的卑劣或傷人的信息。
5.有同學(xué)對(duì)我說了一些很卑鄙的話。
6.我被人惡意的用拳頭打過或用腳踢過。
7.有同學(xué)告訴或慫恿其他人不要和我做朋友。
8.有學(xué)生用電子郵件，手機(jī)短信，即時(shí)短信或其他類似的電子通信給其他人發(fā)了有關(guān)我的卑劣或傷人的信息。
9.我被取了一些我不喜歡的外號(hào)。
10.有同學(xué)刻意弄壞或偷取我的東西。
11.有同學(xué)慫恿其他人說我的壞話。
12.學(xué)生在社交網(wǎng)站，比如人人，微博或微信朋友圈，發(fā)布了一些有關(guān)我的卑劣或傷人的消息。
13.有同學(xué)對(duì)我開了些傷人的玩笑。
14 有同學(xué)威脅說要傷害我。
15 有同學(xué)以另外的同學(xué)不喜歡我為由，要其他同學(xué)不要和我交朋友。
16.有學(xué)生假裝是我通過短信，微信朋友圈、社交網(wǎng)站，電子郵件等類似途徑發(fā)布了一些有關(guān)我或其他人的卑劣或傷人的消息。
17 我在這所學(xué)校被欺負(fù)了。
問卷D
請(qǐng)你根據(jù)自身的情況，在每個(gè)最符合你自己的實(shí)際狀況的描述后面打“√”。請(qǐng)注意：答案無對(duì)錯(cuò)之分，只需按第一反應(yīng)回答即可。
1.之所以做一些事是因?yàn)槲也坏貌蛔觥?/legend>
2.難以融入我想進(jìn)入的群體。
3.我懷疑自己能否把事情做好。
4.被迫做了很多不想做的事。
5.重要的人對(duì)我冷漠和疏遠(yuǎn)。
6.我對(duì)自己的許多表現(xiàn)感到失望。
7.每天做著不想做卻必須做的事情。
8.我朝夕相處的人并不喜歡我。
9.我對(duì)自己的能力沒有信心。
10.要做的事情太多讓我很有壓力。
11.我的人際關(guān)系是表面的、與別人交往不深。
12.我犯的一些錯(cuò)讓我感覺自己挺失敗的。
問卷H1
你曾經(jīng)在沒有自殺動(dòng)機(jī)的情況下，故意地(而非意外、
偶然)做出過下列行為嗎？
1.故意用玻璃、小刀等劃傷自己的皮膚。
2.故意戳開傷口，阻止傷口的愈合。
3.故意用煙頭、打火機(jī)或其他東西燒/燙傷自己的皮膚。
4.故意在身上刺字或圖案等（紋身為目的的除外）。
5.故意把自己的皮膚刮出血。
6.故意把東西刺入皮膚或插進(jìn)指甲下。
7.故意用頭撞擊某物，以致出現(xiàn)淤傷。
8.故意拔自己的頭發(fā)。
9.故意用手打墻或玻璃等較硬的東西。
10.故意猛烈的亂抓自己，達(dá)到了有傷痕或者流血的程度。
11.故意用針、釘子或其它東西把身體某一個(gè)部分扎出血。
12.故意把皮膚擦出血。
13.故意捶打自己以致出現(xiàn)淤傷。
14.故意用繩子或其它東西勒自己的手腕等部位。
15.故意讓他人打自己或者咬自己，以此傷害自己的身體。
16.故意在沒有生命危險(xiǎn)的情況下讓自己觸電。
17.故意咬自己以致皮膚破損。
18.故意在手里點(diǎn)火或觸摸火焰。
以上行為對(duì)身體的傷害程度為多少？
其中“無”代表對(duì)皮膚沒有任何損傷，“極重度”是指對(duì)身體的傷害程度需要住院治療。請(qǐng)您在相應(yīng)格子中打“√”
1.故意用玻璃、小刀等劃傷自己的皮膚。
2.故意戳開傷口，阻止傷口的愈合。
3.故意用煙頭、打火機(jī)或其他東西燒/燙傷自己的皮膚。
4.故意在身上刺字或圖案等（紋身為目的的除外）。
5.故意把自己的皮膚刮出血。
6.故意把東西刺入皮膚或插進(jìn)指甲下。
7.故意用頭撞擊某物，以致出現(xiàn)淤傷。
8.故意拔自己的頭發(fā)。
9.故意用手打墻或玻璃等較硬的東西。
10.故意猛烈的亂抓自己，達(dá)到了有傷痕或者流血的程度。
11.故意用針、釘子或其它東西把身體某一個(gè)部分扎出血。
12.故意把皮膚擦出血。
13.故意捶打自己以致出現(xiàn)淤傷。
14.故意用繩子或其它東西勒自己的手腕等部位。
15.故意讓他人打自己或者咬自己，以此傷害自己的身體。
16.故意在沒有生命危險(xiǎn)的情況下讓自己觸電。
17.故意咬自己以致皮膚破損。
18.故意在手里點(diǎn)火或觸摸火焰。
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