成都九幼聚業(yè)分園小二班幼兒、家長(zhǎng)信息采集及意見(jiàn)反饋表

       親愛(ài)的家長(zhǎng)朋友:您好！歡迎您的寶貝加入成都九幼聚業(yè)分園小二班這個(gè)大家庭！為了幫助我們更好地了解孩子，提供更貼心、更適宜的教育和照顧，請(qǐng)您協(xié)助填寫(xiě)以下信息。我們將對(duì)所有信息嚴(yán)格保密，僅用于教育教學(xué)及保育工作。感謝您的支持與配合！
第一部分：幼兒基本信息
幼兒姓名
性別
出生日期
家庭住址
是否獨(dú)生子女
之前是否上過(guò)托班/早教
所上托班/早教機(jī)構(gòu)名稱
第二部分：家庭主要成員信息
父親姓名
聯(lián)系電話
工作單位
母親姓名
聯(lián)系電話
工作單位
日常主要接送人（1）姓名
與幼兒關(guān)系
聯(lián)系電話
日常主要接送人（2）姓名
與幼兒關(guān)系
聯(lián)系電話
緊急聯(lián)系人姓名
與幼兒關(guān)系
聯(lián)系電話
第三部分：幼兒健康狀況（至關(guān)重要，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)）
幼兒有無(wú)食物過(guò)敏
如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明過(guò)敏食物
幼兒有無(wú)藥物過(guò)敏
如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明過(guò)敏藥物
幼兒有無(wú)其他過(guò)敏史（如花粉、塵螨等）
如有，請(qǐng)說(shuō)明
幼兒有無(wú)特殊疾病史（如哮喘、癲癇、先天性心臟病、高熱驚厥等）
如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明疾病名稱、發(fā)作情況、用藥及注意事項(xiàng)
目前是否患有需長(zhǎng)期服藥或特殊護(hù)理的疾病
如有，請(qǐng)說(shuō)明疾病名稱、用藥名稱、劑量、服用時(shí)間及特殊護(hù)理要求
幼兒是否有其他需要老師特別注意的健康狀況？ (如視力、聽(tīng)力問(wèn)題，挑食嚴(yán)重，睡眠障礙等)
如有，請(qǐng)說(shuō)明
第四部分：幼兒生活習(xí)慣與能力
飲食
幼兒自主進(jìn)食能力
幼兒是否挑食/偏食
如是，請(qǐng)說(shuō)明
幼兒喝水量
幼兒是否對(duì)特定食物有偏好或排斥
如是，請(qǐng)說(shuō)明
入廁
能否表達(dá)入廁需求
白天是否需要尿布
如需要，主要時(shí)間
入廁后能否自己提褲子
午睡
是否有午睡習(xí)慣
一般午睡時(shí)長(zhǎng)
午睡時(shí)是否需要安撫物 (如玩偶、奶嘴等)
如需要，請(qǐng)說(shuō)明
幼兒入睡困難嗎
如困難，請(qǐng)說(shuō)明
情緒與社交
分離焦慮表現(xiàn) (與主要照顧者分開(kāi)時(shí))
主要情緒表達(dá)方式
與同齡孩子相處
遇到挫折時(shí)通常
活動(dòng)興趣
幼兒喜歡玩什么 (玩具、游戲類型等)
幼兒不喜歡什么活動(dòng)或物品
幼兒喜歡的繪本/故事
幼兒喜歡的音樂(lè)/兒歌
幼兒是否喜歡運(yùn)動(dòng)
第五部分：家長(zhǎng)期望與溝通

您最關(guān)注孩子在班級(jí)哪些方面的發(fā)展？ (可多選) 

您希望通過(guò)何種方式與老師溝通？(可多選)

您是否有時(shí)間參與幼兒園的家長(zhǎng)活動(dòng) (如開(kāi)放日、親子活動(dòng)、家長(zhǎng)助教等)

您認(rèn)為幼兒在入園初期可能遇到的最大挑戰(zhàn)是什么

您希望老師如何協(xié)助
您對(duì)班級(jí)或老師還有哪些特別的期望或建議（非必填）
第六部分：其他需要說(shuō)明的情況
家庭是否有特殊情況需要班級(jí)教師了解？ (如單親、離異、二胎、近期家庭變故、主要照顧者變更等，僅用于理解幼兒情緒背景，非必填)
其他您認(rèn)為需要告知老師的重要信息（非必填）
家長(zhǎng)簽名
填表時(shí)間
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