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學生家庭情況調查
1. 孩子姓名
2. 孩子出生日期
3. 孩子的民族是？
4. 孩子的籍貫
5. 請問您的家庭結構是？
雙親家庭（父母共同生活）
單親家庭（父親撫養(yǎng)）
單親家庭（母親撫養(yǎng)）
重組家庭
隔代撫養(yǎng)（主要由祖輩撫養(yǎng)）
其他情況（請簡要說明）
6. 父母姓名及聯(lián)系方式
父親姓名及聯(lián)系方式
母親姓名及聯(lián)系方式
7. 父母的工作地點及職務
父親的工作地點及職務
母親的工作地點及職務
8. 父母受教育程度
父親受教育程度
母親受教育程度
9. 家庭詳細住址（孩子常住的地方）（具體到門牌號）
10. 父母是否有需要頻繁出差或無法長期陪伴在孩子身邊的工作情況？
是（請說明常去的出差地點）
否
11. 爺爺奶奶的工作內容
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奶奶的工作內容
12. 外公外婆的工作內容
外公的工作內容
外婆的工作內容
13. 在家庭中，孩子通常和誰的關系最為親密？
父親
母親
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟姐妹
其他（請說明）
14. 孩子是否有兄弟姐妹？
是
否
15. 孩子有幾個兄弟姐妹？分別是哥哥姐姐還是弟弟妹妹？年齡有多大了？
16. 在孩子的教育方面通常是哪位家庭成員參與的程度更高？
父親
母親
爺爺
奶奶
外公
外婆
兄弟姐妹
其他（請說明）
17. 孩子是否有先天性或較為重大的疾病。
是（請說明疾病類型）
否
18. 孩子是否有過敏源
是（請說明過敏源類型）
否
19. 主要家庭成員中是否擁有宗教或民族信仰？
是（請說明信仰類型）
否
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