社區(qū)養(yǎng)老服務現(xiàn)狀與需求調查問卷
尊敬的社區(qū)老年朋友:
您好!為深入了解社區(qū)養(yǎng)老服務的實際情況,更好地滿足您的養(yǎng)老需求,我們開展本次問卷調查。問卷答案無對錯之分,數(shù)據(jù)僅用于社區(qū)養(yǎng)老服務優(yōu)化研究,嚴格保密您的個人信息。懇請您根據(jù)實際情況填寫,感謝您的支持與配合!
一,基本信息
1.您的性別:
男
女
2. 您的年齡:
60~69歲
70~79歲
80~89歲
90歲以上
3.您的文化程度:
小學及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4.您的居住情況:
與配偶同住
與子女同住
獨居
與其他親屬同住
養(yǎng)老院
5.您的月均收入(元)
2000及以下
2001~4000
4001~6000
6001及以上
6.您的身體狀況:
健康,生活完全自理
一般,生活基本自理
較差,不封依賴他人照料
極差,完全依賴他人照料
二、社區(qū)養(yǎng)老服務現(xiàn)狀認知
1.您是否了解所在社區(qū)的養(yǎng)老服務設施(如日間照料中心、老年活動中心)?
非常了解
比較了解
不太了解
完全不了解
2. 您是否使用過社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(如助餐、體檢、文娛活動等)?
經常使用
偶爾使用
從未使用
想使用但不知道如何申請
3. 您對社區(qū)現(xiàn)有養(yǎng)老服務設施的滿意度:
非常滿意
比較滿意
不太滿意
非常不滿意
4. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務工作人員的服務態(tài)度和專業(yè)水平滿意度:
非常滿意
比較滿意
不太滿意
非常不滿意
三、社區(qū)養(yǎng)老服務需求
1. 您最需要社區(qū)提供哪些生活照料服務(可多選)?
助餐(上門送餐/社區(qū)食堂
助浴
助潔(家庭保潔)
助行(代購、陪同出行)
其他
2. 您最需要社區(qū)提供哪些醫(yī)療保健服務(可多選)?
定期體檢
家庭醫(yī)生簽約
上門看病/換藥
康復護理
健康講座/咨詢
其他
3. 您希望社區(qū)開展哪些文化娛樂活動(可多選)?
文藝演出
書畫/手工興趣班
棋牌比賽
健步走/廣場舞
其他
4. 您是否需要社區(qū)提供精神慰藉服務(如心理咨詢、聊天陪伴)?
非常需要
比較需要
不太需要
完全不需要
5. 若社區(qū)提供收費養(yǎng)老服務,您能接受的月均費用(元):
500及以下
501-1000
1001-2000
2001及以上
暫不考慮收費服務
四、意見與建議
您對所在社區(qū)養(yǎng)老服務的改進建議或其他需求:
再次感謝您的參與!
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