中學生暑假期間心理關愛調查（家長問卷）

尊敬的家長，您好！經過一個漫長的暑假，即將迎來新的學期。我們十分關注每一個孩子的身心健康，為及時了解每一位孩子假期的身心健康狀況，以便給予孩子及時的關注與輔導，幫助孩子盡快調整狀態(tài)，更好地適應新的學習生活，特設計此問卷。此調查問卷僅用于向班主任反饋孩子的情況，以便更好的進行家校協(xié)同教育好孩子。我們將對調查數(shù)據絕對保密，真誠邀請家長您認真填寫，真實反饋，謝謝！
1. 孩子所在的年級是:
請選擇
2. 孩子所在的班級是:
請選擇
3. 孩子的姓名是:
4. 您是孩子的：
5. 您的家庭情況是：
6. 暑假期間，您孩子和您及其他家人的關系如何？
7. 您孩子在家的睡眠質量如何？
8. 在教育孩子過程中，您是否會經常忍不住責罵或動手教訓孩子？
9. 最近一周，您孩子的身體狀況如何？
10. 最近1周，您孩子的情緒狀態(tài)是？
11. 最近兩周，您孩子是否與身邊人有過爭吵或沖突？
12. 若發(fā)生了爭吵或沖突，激烈程度為？
13. 近兩個月，您家庭是否發(fā)生過重大變故？（親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經濟重挫/父母離異等）
14. 面對這些事件時，您的孩子是否有強烈的情緒反應？
15. 在假期中，您的孩子每日使用電腦、手機、平板等電子產品的平均時長為
16. 您孩子近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒絕而受到嚴重打擊？
17. 您孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語？
18. 您孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語？
19. 您孩子近期有沒有說過諸如“我覺得活得很壓抑”之類的話語？
20. 您孩子在最近一個月里是否與朋友產生矛盾或關系破裂
21. 您孩子近一個月是否有出現(xiàn)過自我傷害的行為?
22. 暑假期間，您孩子是否有因為情緒、心理問題有過向專業(yè)人士求助的想法或向醫(yī)院或者其它機構求助過？
23. 目前孩子是否因為心理困擾正在服藥調整
24. 為了孩子的身心健康，若開學前，您孩子曾與人發(fā)生過重大矛盾，或情緒表現(xiàn)異常，需要家校密切溝通的，請及時告訴班主任。感謝您的配合！
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