花園社區(qū)空巢老人生活保障狀調(diào)查問卷
1. 你的年齡
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
2. 您在花園社區(qū)的居住時間
1-5年
6-10年
11年及以上
3. 您的主要收入來源有哪些
退休金
子女或者親屬贍養(yǎng)
政府補貼(低保等)
其他(說明)
4. 您每月的平均收入大約是
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001元以上
5. 你每月支出占比最大的項目是什么
食品
醫(yī)療
日常用品
房租水電費
其他(說明)
6. 您是否曾因經(jīng)濟因素面臨生活難題
經(jīng)常
偶爾
從未
7. 您的身體狀況如何
健康無慢性病
患慢性病
重病行動不便
8. 您生病常去何處就醫(yī)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
區(qū)級醫(yī)院
市級醫(yī)院及以上
其他(說明)
9. 您就醫(yī)有陪同者嗎
子女或親屬陪同
社區(qū)志愿者陪同
獨自
其他(說明)
10. 您覺得就醫(yī)最難之處是什么
掛號不易
繳費流程復雜
無陪同行動不便
醫(yī)療成本高
其他(說明)
11. 您日常起居能否自行處理
完全可以
部分需協(xié)助
完全需他人協(xié)助
12. 您需要生活照料時通常求助于誰
子女或親屬
社區(qū)家政服務(wù)
社區(qū)志愿者
其他(說明)
13. 您對社區(qū)提供的生活照料服務(wù)了解多少
十分了解
了解一些
完全不知
14. 一周內(nèi)您和他人聊天交流的天數(shù)大致是
幾乎每天
3-4 天
1-2天
幾乎不會
15. 您的休閑活動包含哪些
看電視或者聽廣播
看報紙或者讀書
散步或者參與社區(qū)老年活動
其他(說明)
16. 你是否有孤獨感
經(jīng)常
偶爾
從不
17. 您認為當前生活保障方面最有待優(yōu)化的是?
18. 針對花園社區(qū)空巢老人生活保障,您還有其他建議嗎?
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