中學(xué)生功能性胃腸病流行現(xiàn)狀調(diào)查問卷

      同學(xué)（家長）您好！功能性胃腸?。‵GIDs）是一組慢性、反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀而無器質(zhì)性改變的胃腸道功能性疾病。主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹及便秘等，是一種常見的但容易被忽視的疾病，嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量及學(xué)習(xí)狀態(tài)。以下是關(guān)于FGIDs的相關(guān)問卷調(diào)查，包含其癥狀表現(xiàn)及可能的影響因素，希望您能如實(shí)填寫，感謝您的支持和配合！

       本問卷調(diào)查無需填寫姓名等真實(shí)信息，共分兩部分，每一部分約50個(gè)問題，時(shí)間需要10-15分鐘，各類答案沒有正確與錯(cuò)誤之分，請(qǐng)按題目順序，仔細(xì)閱讀，根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇答案，請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)中打?。學(xué)生可獨(dú)自完成或在家長的幫助下完成，感謝您花費(fèi)寶貴的時(shí)間填寫問卷表！祝您身體健康，學(xué)有所獲。

       如果您有FGIDs相關(guān)癥狀，可在問卷結(jié)束后，撥打電話8228881，我們有專業(yè)的人員為您解答!

                                                                                             桓臺(tái)縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科

                                                                                                     2025年8月

第一部分
一、基本信息
您的性別:
您的年齡:
您的身高（cm）:
您的體重（kg）:
您的所在年級(jí):
您的家庭地址:
您的家庭情況:
您的父母的身體狀況:
您的父母是否有胃腸道疾病的困擾？
您父母的工作狀況:
二、生活方式
您早餐是否規(guī)律?
是否吃宵夜?
您是否挑食?
你的飲食喜好?
是否喜歡辛辣刺激食物?
您每周吃零食（如薯片、辣條等）的頻率?
您每周吃外賣的頻率?
每天飲水的量?
你的飲水習(xí)慣?
您每周吃甜食或飲料的頻率?
您每日的睡眠時(shí)間?
是否有入睡困難?
您每周使用電子產(chǎn)品的時(shí)間?
用于社交及娛樂的時(shí)間?
您是否有過吸煙?
三、日常運(yùn)動(dòng)
您每周戶外運(yùn)動(dòng)的時(shí)間?
您戶外運(yùn)動(dòng)的類型?
您是否喜歡和同學(xué)一起運(yùn)動(dòng)?
四、學(xué)習(xí)狀況
您對(duì)現(xiàn)在的成績是否滿意?
在班級(jí)排名情況?
你是否很在意自己的排名?
您每次考試前是否感到緊張，不能安心復(fù)習(xí)?
您是否有過考試前腹痛、腹瀉或惡心的表現(xiàn)?
您是否正在或曾經(jīng)遭遇過以下情形?    
你經(jīng)常遇到上述的情況嗎?
遇到上述情況，你該如何處理?
五、（PHD-9問卷）
請(qǐng)根據(jù)過去4周內(nèi)的情況回答以下問題。
您是否感到心情低落或沮喪?
您是否感到對(duì)生活缺乏興趣?
您是否感到睡眠困難?
您是否感到疲勞或精力不足?
您是否感到食欲減退或體重下降?
您是否感到自我評(píng)價(jià)過低?
您是否感到集中注意力困難?
您是否感到過度擔(dān)憂或焦慮?
您是否感到有輕生的念頭?
（GAD-7問卷）請(qǐng)根據(jù)過去4周內(nèi)的情況回答以下問題
您是否感到過度擔(dān)憂?
您是否感到難以控制自己的擔(dān)憂?
您是否感到容易緊張或害怕?
您是否感到容易疲勞?
您是否感到難以入睡或保持睡眠?
您是否感到心悸或心跳加快?
您是否感到肌肉緊張或疼痛?
        第二部分            FGIDs兒童和青少年自我報(bào)告表

最近2月內(nèi)，你是否被確診患過急性胃腸炎、胃潰瘍、消化道出血、結(jié)腸炎等疾??？如果是，請(qǐng)停止作答，如果否，請(qǐng)繼續(xù)作答第二部分的問題。
部分A    上腹部或臍上疼痛或不適
1.最近1個(gè)月內(nèi)，你出現(xiàn)上腹部（臍上）疼痛，胃痛或下腹痛（即使只持續(xù)很短的時(shí)間也應(yīng)記錄）共有幾日?
2.最近1個(gè)月內(nèi)，你出現(xiàn)燒心或上腹部灼熱感共有幾日?（即使只持續(xù)很短的時(shí)間也應(yīng)記錄）共有幾日?
3.最近1個(gè)月內(nèi)，你進(jìn)食正常餐量（你通常進(jìn)食的量）后你感到飽脹不適，惡心、腹脹的情況共有幾日?
4.最近1個(gè)月內(nèi)，你因?yàn)楦杏X過飽以致不能完成正常餐量進(jìn)食的情況共有幾日?
如果你最近1個(gè)月未感到任何上腹部疼痛或不適（問題1-4答案均為從不），請(qǐng)?zhí)紹部分
5.如果你感到上腹部不適（疼痛、胃痛、腹痛、燒灼感、飽脹感等），是否也有以下感覺?
6.當(dāng)你感覺上腹部不適時(shí):
7.你出現(xiàn)上腹部疼痛或其他不適感覺（燒心感、飽脹感等）有多長時(shí)間了?
最近1個(gè)月內(nèi)，當(dāng)你感到疼痛或上腹部不適時(shí)，以下情況發(fā)生的頻率:
8.疼痛或不適在排便前后發(fā)生?
9.你的大便比平時(shí)更軟或稀或水樣便?
10.你的大便比平時(shí)變硬或呈干球狀?
11.你排便比平時(shí)更頻繁?
12.你排便次數(shù)比平時(shí)減少?

部分B 臍周或下腹部疼痛或不適

1.最近1個(gè)月內(nèi)，你出現(xiàn)肚子痛、胃痛或臍周痛共有幾日？（即使只持續(xù)很短的時(shí)間也應(yīng)記錄）

如果你最近1個(gè)月內(nèi)未感到任何臍周或下腹部疼痛不適，請(qǐng)?zhí)讲糠?/span>C

2.你感到腹痛、胃痛、臍周或臍下區(qū)域疼痛，癥狀僅在：

3.你感到肚子痛、胃痛或臍周痛有多長時(shí)間了？

最近1個(gè)月內(nèi)，當(dāng)你感到肚子痛/胃痛或臍周痛或下腹痛時(shí)，以下情況發(fā)生的頻率：

4.肚子痛/胃痛或腹痛在排便前后發(fā)生？

5.你的大便比平時(shí)更軟或稀或水樣便？

6.你的大便比平時(shí)變硬或呈干球狀？

7.你排便比平時(shí)更頻繁？

8.你排便次數(shù)比平時(shí)減少？

9.你最近是否因便秘或大便干結(jié)而服藥？  如果是，服藥后疼痛好轉(zhuǎn)的頻率如何？

10.你是否有臍周劇烈疼痛發(fā)作，嚴(yán)重到迫使你停下手中的任何事情？

如果是，請(qǐng)繼續(xù)作答，如果否，跳轉(zhuǎn)C部分

a.這種劇烈疼痛發(fā)作通常持續(xù)多長時(shí)間？

b.最近6個(gè)月內(nèi)你發(fā)作過幾次這樣劇烈的疼痛？

c.劇烈腹痛發(fā)作時(shí)，你有以下情況發(fā)生嗎？

d.疼痛停止到嚴(yán)重的疼痛再次發(fā)作中間間隔的時(shí)間有多久？

部分c  排便情況

1.最近一個(gè)月內(nèi)，你通常的排便次數(shù)？

2.參照上述圖表，最近1月內(nèi)，你的大便性狀通常為:（單選）

如果你的大便為1型或2型，已經(jīng)有多長時(shí)間了？

3.最近1個(gè)月，你排便時(shí)會(huì)感到疼痛嗎？

4.最近1個(gè)月，你的大便是否很粗或者堵馬桶？

5.最近1個(gè)月在家里你克制排便的頻率？

6.是否有醫(yī)師或護(hù)士檢查過你，并告訴你直腸內(nèi)有糞塊？

7.最近1個(gè)月內(nèi)，你有沒有來不及去廁所而將大便排在褲子內(nèi)，頻率多少？

a.當(dāng)你把大便排在褲子里，內(nèi)褲染上污漬或糞便的程度？

b.你將大便排在褲子里的情況有多長時(shí)間了？

部分D  惡心和嘔吐

1.最近2個(gè)月，你感到惡心或胃部難受有多頻繁？

2.你感到惡心或胃部不適有多長時(shí)間了？

3.惡心通常是在你進(jìn)食后出現(xiàn)嗎？

4.惡心發(fā)作時(shí)，你是否存在以下情況？

如果同時(shí)存在惡心和腹痛，哪種癥狀對(duì)你的影響最大？  如果沒有同時(shí)存在惡心和腹痛，不用作答。

5.最近1個(gè)月，你發(fā)生嘔吐有多頻繁？

6.你嘔吐有多長時(shí)間了？

7.你是否曾自行催吐？（用手摳嗓子）

8.最近6個(gè)月，你有多少次沒完沒了的嘔吐（有東西嘔出來），持續(xù)2小時(shí)或更長時(shí)間？

a.你發(fā)作沒完沒了的嘔吐有多長時(shí)間了？

b.當(dāng)你總是嘔吐時(shí)，你是否經(jīng)常覺得惡心或胃內(nèi)難受？

c.當(dāng)嘔吐停止，到下次再發(fā)作間隔多長時(shí)間？

9.¨最近1個(gè)月，你進(jìn)食后食物反入口腔的情況有多頻繁? 如果從不，請(qǐng)?zhí)D(zhuǎn)部分E
a 如果餐后食物反入你口腔，通常在你進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)發(fā)生嗎? 

b.你入睡后，還會(huì)發(fā)生嗎？    

c.當(dāng)餐后食物反入口時(shí)，你通常會(huì)感覺惡心（胃內(nèi)難受）或嘔吐并吐出食物來嗎？

d.當(dāng)食物反入口腔，你通常怎么做？

部分E  其他癥狀


最近2個(gè)月內(nèi)，你出現(xiàn)以下情況的頻率

1.反復(fù)出現(xiàn)不自主的打嗝（噯氣）
2.頻繁大量的排氣（放屁）?
3.腹部在一天中明顯脹大（肚臍比平時(shí)明顯鼓出來）?
4.吞咽或吸入過多的氣體（你能聽到自己吞咽時(shí)的咕咚聲）?
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