客戶信息調(diào)查問(wèn)卷

1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 出生年月日:
4. 聯(lián)系方式：
5. 職業(yè):
6. 身體癥狀:
7. 情緒狀態(tài):
8. 重大病史篩查:
9. 正在服用的藥物/保健品:
10. 正在接受的治療（如針灸、心理咨詢）:
11. 聽(tīng)到以下聲音時(shí)是否不適？（1-5分，1為無(wú)不適感，5為強(qiáng)烈不適）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
金屬敲擊聲
持續(xù)低頻嗡鳴
突然的高音
12. 是否接受以下方式？
13.
安全告知如下:
"我理解音療可能產(chǎn)生以下反應(yīng)：
身體局部麻/熱/涼感、情緒波動(dòng)（如流淚）、短暫嗜睡、輕微頭暈或精神清醒等，均屬正常療愈反應(yīng)。
我已如實(shí)填寫(xiě)健康狀況，并同意在感到眩暈、惡心等強(qiáng)烈不適時(shí)立即示意中止療程。"

安全告知是否已知曉？
隱私保護(hù)條款:
本檔案僅限專業(yè)音療師查閱。
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