老年艾滋病人運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征現(xiàn)狀調(diào)查[復(fù)制][復(fù)制]

尊敬的參與者：

您好！

  為了了解您的運動認(rèn)知風(fēng)險綜合征的患病情況，以期為老年人認(rèn)知功能的早期干預(yù)提供依據(jù)。西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院開展本次問卷調(diào)查，我們會對您提供的資料嚴(yán)格保密，不會外泄，所有信息僅供區(qū)別不同訪談資料使用，請您放心填寫，感謝您的支持與配合！

一般資料調(diào)查表
編號
出生日期：
年齡
性別
民族
職業(yè)
現(xiàn)居住地
獨居
教育程度
婚姻狀況
家庭人均月收入
吸煙
飲酒
視力受損:
1）您看遠處的東西怎么樣? 比如說能不能隔著馬路認(rèn)出朋友( 包括戴著眼鏡)
2）您看近處的東西怎么樣? 比如說戴著眼鏡能不能看報紙/手機?
聽力受損:您的聽力如何，室內(nèi)正常說話能否聽清?
近一年是否跌倒過？
近一個月是否感到到身體疼痛？
體質(zhì)指數(shù)
確診感染HIV時間
開始抗病毒治療時間：
最近一次查血日期（CD4+病載）
最近CD4
最近病載
感染途徑
ART用藥方案
是否多重用藥（5種以上）
慢性病
您是否覺得記憶力比以前差?
簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）
1、定向力
年份
月份
日份
星期
季節(jié)
城市名
城區(qū)名
街道
幾層樓
地方
2、記憶力
皮球
國旗
樹木
3、計算力和注意力
100-7
-7
-7
-7
-7
4、回憶力
皮球
國旗
樹木
5、語言能力
命名能力：手表
命名能力：鉛筆
復(fù)述能力：大家齊心協(xié)力拉緊繩
閱讀能力：請閉上你的眼睛
執(zhí)行命令（右手拿紙）
執(zhí)行命令（將紙對折）
執(zhí)行命令（放在大腿上）
6、書寫能力
能表達一定意思
7、結(jié)構(gòu)能力
畫圖
日常生活能力量表（ADL）
  • 自己完全可以做
  • 有些困難，自己尚能完成
  • 需要幫助
  • 根本沒法做
1.使用公共車輛
2.行走
3.做飯菜
4.做家務(wù)
5.吃藥
6.吃飯
7.穿衣
8.梳頭
9.刷牙
10.洗澡
11.購物
12.定時上廁所
13.打電話
14.處理自己錢財
4m步速
第一次
第二次
平均值（秒）
平均速度（m/s）
老年抑郁評價量表簡表（GDS-15)
  • 是
  • 否
1.你對生活基本上滿意嗎?
2.你是否放棄了許多活動和興趣愛好?
3.你是否覺得生活空虛?
4.你是否常感到厭倦?
5.你是否大部分時間精力充沛?
6.你是否害怕會有不幸的事落到你身上?
7.你是否大部分時間感到幸福?
8.你是否常感到孤立無援?
9.你是否希望呆在家里而不愿意去做些新鮮事?
10.你是否覺得記憶力比以前差?
11.你是否認(rèn)為現(xiàn)在活的很愜意?
12.你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?
13.你是否覺得你的處境毫無希望?
14.你是否覺得大多數(shù)人比你強的多?
15.你集中精力困難嗎?

FRAIL衰弱量表

  • 是
  • 否
1.過去4周大部分時間或所有時間感到疲乏
2.在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬一層樓梯 有困難
3.在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，走完100m 較困難
4.醫(yī)生曾告訴您存在5種以上如下疾病?。焊哐獕?、糖尿病、急性心臟疾病 發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié) 炎、慢性肺疾病、腎臟疾病、心絞痛等
5.1年或更短時間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%
匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI)
1. 近1個月，晚上上床睡覺通常( ) 點鐘。
2. 近1個月，從上床到入睡通常需要( )分鐘。
3. 近1個月，通常早上( )點起床
4. 近1個月，每夜通常實際睡眠( )小時(不等于臥床時間)。
近一個月，因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢
i.疼痛不適
j.其它影響睡眠的事情
6. 近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7. 近1個月，您用藥物催眠的情況
8. 近1個月，您常感到困倦嗎
9. 近1個月，您做事情的精力不足嗎

社會支持評定量表（SSRS)

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
2.近一年來您和誰住在一起?
3.您與鄰居關(guān)系怎么樣?
4.您與同事關(guān)系怎么樣?

5.從家庭成員得到的支持和照顧(在無、極少、一般、全力支持四個選項中，選擇合適選項)

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻(戀人)
B.兒女
C.兄弟姐妹
D.其他成員(如嫂子)

6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有：

6.1下列來源

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：

7.1下列來源
8.您遇到煩惱時的傾訴方式是怎樣?
9.您遇到煩惱時的求助方式是怎樣?
10.您會積極參加團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動嗎 ?

老年人體力活動量表（PASE)

第一部分：閑暇時間的活動

1.過去一周，您靜坐(如讀書、看電視或做手工)的情況?
Q2 1a都做哪些活動?
1b通常每天花多長時間做這些事?
2.過去一周，您經(jīng)常在家附近散步嗎?如鍛煉、遛狗或步行上班?
Q3 2a通常每天花多長時間做這些事?
2b一周大約步行的km
3.過去一周，您需要爬幾個樓層(1個樓層大約10級臺階)?
4.過去一周，您參加小強度體育活動的情況?如太極、釣魚、瑜伽、高爾夫等。
Q5 4a通常是什么活動?
4b.通常每天花多長時間做這些事?
5.過去一周，您參加中等強度體育活動的情況?如打網(wǎng)球、乒乓球、跳舞等。
Q6 5a通常是什么活動?
5b.通常每天花多長時間做這些事?
6.過去一周，您參加較大強度體育活動的情況?如慢跑、騎自行車、單人拍網(wǎng)球、游泳等。
Q7 6a通常是什么活動?
6b.通常每天花多長時間做這些事?
7.過去一周，您是否參加專門的肌肉力量鍛煉?如舉重、俯臥撐等。
Q8 7a通常是什么活動?
7b.通常每天花多長時間做這些事?

第二部分：家務(wù)活動

8.過去一周，您是否參加了輕體力家務(wù)勞動?如洗碗、掃地等。
9.過去一周，您是否參加了重一點家務(wù)勞動?如擦地板、擦窗戶、搬運東西等。

10.過去一周，您是否參加了以下活動?

  • 是
  • 否
a.家庭修理工作，如修電器等。
b.修剪花木，掃雪或掃落葉。
C.養(yǎng)花澆水。
d.照料他人，如小孩、配偶或其他成年人。

第三部分：工作相關(guān)活動

11.過去一周，您是否參加了有償勞動或當(dāng)志愿者(工作）?
11a每周參加有償勞動或志愿工作的時間: 小時 ;
11b以下哪種描述最恰當(dāng)?shù)乇磉_了您的工作情況?

簡易體能狀況量表(SPPB)

1.并腳站立，持續(xù)時間≥10 秒
2.半前后腳站立，持續(xù)時間≥10 秒
3.前后腳站立持續(xù)時間
4.測量4米步行所需時間
5.測量胸前交叉雙手由坐姿站立
6.座椅起立試驗:重復(fù)5次所需時間

閉眼單腳站立時間

握力（HGS)測試

非優(yōu)勢手第一次
非優(yōu)勢手第二次
優(yōu)勢手第一次
優(yōu)勢手第二次
HGS比值(非優(yōu)勢HGS/優(yōu)勢HGS)
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