尊敬的患者／家屬：您好！為深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量和水平，改善就醫(yī)體驗提升就醫(yī)感受，使護理服務(wù)更加貼近患者，貼近臨床，貼近社會，請您對我們的工作給予客觀、真實的評價，非常感謝您的支持與配合！
您的姓名：
聯(lián)系方式：
住院日期：
床號：
您目前所在的科室：
您是否為手術(shù)后病人？
住院期間是否有照顧您的責(zé)任護士？
責(zé)任護士是否向您介紹病區(qū)環(huán)境設(shè)施及病區(qū)制度（例如火災(zāi)時疏通的安全通道的位置,呼叫器的位置和使用方法等）？
責(zé)任護士是否給您或家屬指導(dǎo)有關(guān)飲食（如糖尿病人低糖飲食）、衛(wèi)生、活動和休息方面的知識？
檢查治療時護士能否給您講解注意事項？
在您不使用呼叫器時，護士也能及時巡視病房，耐心解答您的問題？
您對護士技術(shù)操作是否滿意？
您對技術(shù)操作最滿意的護士是哪位？
在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應(yīng)注意什么？
住院期間護士為您做治療、護理時，發(fā)生過錯誤嗎？
請問住院期間護士為你做治療、護理時，出現(xiàn)怎樣的錯誤？
在進行護理治療時，護士會不會注意用拉簾、遮擋等方式保護您的隱私？
護士為您講過與您疾病相關(guān)的健康知識嗎？
您對護士的服務(wù)態(tài)度是否滿意？
您最滿意的護士是：
請您對我們醫(yī)院提出寶貴的建議：