幸福社區(qū)體重管理服務(wù)站會(huì)員健康問卷調(diào)查表
尊敬的會(huì)員：
為保障您的運(yùn)動(dòng)安全，制定更貼合您的體重管理健身計(jì)劃，煩請(qǐng)如實(shí)填寫以下信息。問卷僅用于體重管理健身指導(dǎo)，我們將嚴(yán)格保護(hù)您的隱私。
一、基礎(chǔ)信息
1. 1.?姓名:____________________
2.?性別:
男
女
3. 3.?年齡:______歲
4. 4.?身高:______cm
5. 5.?體重:______kg
6. 6.?聯(lián)系電話:____________________
7. 7.?會(huì)員卡號(hào)（如有）:____________________
二、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣與目標(biāo)
1.?您是否有健身經(jīng)驗(yàn)?
無，首次接觸
有，偶爾健身（每月1-2次）
有，規(guī)律健身（每周3-4次）
有，長(zhǎng)期健身（每周5次及以上）
2.?您以往主要參與的運(yùn)動(dòng)類型（可多選）?
力量訓(xùn)練
有氧運(yùn)動(dòng)（跑步、游泳等）
瑜伽/普拉提
球類運(yùn)動(dòng)
其他:
3.?您本次健身的核心目標(biāo)（可多選）?
增肌塑形
減脂減重
提升體能
改善體態(tài)
緩解壓力/放松
康復(fù)調(diào)理
其他:
4.?您每周計(jì)劃在健身房運(yùn)動(dòng)的次數(shù)?
1-2次
3-4次
5次及以上
不確定
三、健康狀況
1.?您是否有以下慢性疾病或既往病史（可多選，無則選“無”）?
高血壓
糖尿病
心臟?。ㄈ绻谛牟?、心律不齊等）
高血脂
哮喘/慢性支氣管炎
關(guān)節(jié)疾病（如關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出等）
骨質(zhì)疏松
甲狀腺疾病
消化系統(tǒng)疾病（如胃潰瘍、腸易激綜合征等）
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
癌癥病史
其他:
無
2.?您是否有運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷史（可多選，無則選“無”）?
肌肉拉傷
韌帶損傷
骨折
關(guān)節(jié)扭傷
其他:
無
3.?您是否有過敏史（食物、藥物或其他）?
有，具體:
無
4.?您是否正在服用任何藥物（處方藥、非處方藥或保健品）?
是，具體:
否
5.?您是否有吸煙習(xí)慣?
無
偶爾（每周1-2次）
經(jīng)常（每天）
6.?您是否有吸煙習(xí)慣?
無
偶爾（每周1-2次）
經(jīng)常（每周3次及以上）
四、生活作息與飲食
1.?您平均每日睡眠時(shí)間約為?
<6小時(shí)
6-8小時(shí)
>8小時(shí)
2.?您的飲食結(jié)構(gòu)更偏向于（可多選）?
高碳水（米飯、面條為主）
高脂肪（油炸、肥肉較多）
高蛋白（肉、蛋、奶較多）
高纖維（蔬菜、粗糧較多）
高糖（甜食、飲料較多）
均衡飲食
其他:
3.?您是否有特殊飲食需求或禁忌（如素食、 gluten-free 等）?
是，具體:
否
五、其他說明
1.?您在運(yùn)動(dòng)中是否有過頭暈、胸悶、惡心等不適癥狀?
有，具體情況:
無
2.?您是否有其他需要健身房工作人員了解的健康或運(yùn)動(dòng)相關(guān)注意事項(xiàng)?
本人承諾:以上填寫信息真實(shí)、準(zhǔn)確，如有隱瞞或不實(shí)，自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任。
23. 簽字:____________________日期:______年______月______日
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