農(nóng)村留守老人生活情況調(diào)查
1. 您的性別是?
A 男
B 女
2. 您的年齡是?
A 60-65歲
B 66-70歲
C 71-75歲
D 76歲及以上
3. 您的婚姻狀況是?
A 單身
B 已婚
C 離婚
D 喪偶
4. 您的居住狀態(tài)是?
A 獨(dú)居
B 與子女同住
C 與親屬同住
D 其他
5. 您的主要收入來源是什么?
A 養(yǎng)老金
B 子女贍養(yǎng)
C 種植或養(yǎng)殖收入
D 其他
6. 您的生活來源是否足夠滿足日常開支?
A 足夠
B 基本足夠
C 不夠
7. 您的健康狀況如何?
A 良好
B 一般
C 較差
8. 您是否定期進(jìn)行身體檢查?
A 是
B 否
9. 您在日常生活中是否感到孤獨(dú)?
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 從不
10. 您是否參加社區(qū)活動(dòng)?
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 從不
11. 您最常獲取信息的途徑是什么?
A 電視
B 廣播
C 報(bào)紙
D 網(wǎng)絡(luò)
12. 您在生活中遇到的主要困難有哪些?
A 經(jīng)濟(jì)壓力
B 健康問題
C 孤獨(dú)感
D 交通不便
13. 您希望獲得哪些方面的幫助?
A 經(jīng)濟(jì)支持
B 健康咨詢
C 心理疏導(dǎo)
D 社區(qū)活動(dòng)
14. 您對社區(qū)服務(wù)的滿意程度如何?
A 非常滿意
B 滿意
C 一般
D 不滿意
15. 請將您認(rèn)為最重要的生活需求按優(yōu)先級排序(從高到低):
A 健康保障
B 經(jīng)濟(jì)支持
C 社交活動(dòng)
D 生活照料
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