老年2型糖尿病患者健康適能研究調(diào)查問卷2.0

尊敬的老年朋友：

您好！

      我們誠摯地邀請您參與一項關于老年2型糖尿病患者健康適能狀況的調(diào)查研究。本研究由安徽理工大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科開展，目的是為了更好地了解像您一樣的老年2型糖尿病患者在身體活動能力、日常功能狀態(tài)、心理社會適應等方面的綜合情況（即健康適能），并探索影響這些情況的相關因素。

      問卷采用匿名方式填寫，不會收集您的姓名、身份證號、電話號碼、詳細住址等能直接識別您個人身份的信息。收集到的數(shù)據(jù)僅用于整體統(tǒng)計分析，所有研究報告或出版物中絕不會出現(xiàn)任何個人身份信息。請您根據(jù)自己的真實情況和感受回答所有問題，答案沒有對錯之分，請選擇最符合您情況的選項。

      您的參與對我們意義重大！您的寶貴時間和真誠分享，是推動老年糖尿病健康管理研究向前邁進的關鍵一步。我們衷心感謝您的理解、支持與貢獻！

祝您身體健康，生活愉快！

第一部分：一般資料調(diào)查表
1. 性別
2. 年齡
3.

婚姻狀況

4.

文化程度

5.

居住情況

6.

醫(yī)療保險

7.

經(jīng)濟狀況自評

8.

糖尿病病程

9.

糖尿病治療方式

10.

合并慢性病數(shù)量 

11.

平均每周運動頻率

12.

每次運動時長

13.

睡眠時間

14.

定期體檢

15.

自評健康狀況

16.

社會支持程度自評

17.

受照護者尊重程度

18.

社交活動參與頻率

19.

自立意識

20.

生活滿意度

第二部分：調(diào)查量表
量表A：健康促進生活方式量表（HPLP-II）

說明：共52條條目，分為6個維度（健康責任、體育活動、營養(yǎng)、人際關系、精神成長、壓力管理）。采用Likert4點評分法（1=從不，2=有時，3=通常，4=總是）。

21. 維度一：健康責任（HR, 9 項）
  • 從不
  • 有時
  • 通常
  • 總是
1 向醫(yī)生或衛(wèi)生保健人員報告不正常的癥狀體質(zhì)
2 閱讀關于增進健康的書報或觀看相關的電視節(jié)目
3 對衛(wèi)生保健人員所提出的建議理解有困難時能提出疑問
4 當詢問衛(wèi)生保健人員時能得到更多的建議
5 與衛(wèi)生保健人員討論我的健康問題
6 至少每月進行一次身體檢查了解身體健康變化或有無危險征兆
7 向衛(wèi)生保健人員咨詢?nèi)绾握疹欁约?/div>
8 參加關于如何做好自我保健的健康教育課程
9 在需要時能尋求他人的知識或咨詢服務
22. 維度二：體育活動（PA, 8 項）
  • 從不
  • 有時
  • 通常
  • 總是
1 按照計劃的程序做鍛煉
2 每星期至少做3次20或20分鐘有一定強度的鍛煉（如快走、騎自行車、跳有氧?。?/div>
3 參加輕度或中等強度的體力活動 (如每周進行5次或以上的每次持續(xù)30-40 分鐘的散步) 
4 在業(yè)余時間參加(娛樂性的)體力活動(如游泳、跳舞、騎單車等)
5 每周至少做三次伸展運動
6 在日常生活中得到鍛煉(如午間散步、用樓梯取代電梯、在稍遠的地方停車后再步行至)
7 在運動時測量我的脈搏
8 進行身體鍛煉時達到預期的心率
23. 維度三：營養(yǎng)（NU, 9 項）
  • 從不
  • 有時
  • 通常
  • 總是
1 選用低脂、低油及低膽固醇的食物
2 限制進食糖或含糖食物(如糖果)
3 我會選擇低脂每天吃5-8兩的谷類食物(面粉、大米、玉米粉、小麥、高粱等)
4 每天吃4-8兩水果
5 每天吃6兩至1斤蔬菜
6 每天吃300克奶類和30—50克的大豆或豆制品
7 每天吃2.5-4兩的魚、禽類、肉或蛋類
8 通過閱讀食物包裝上標簽確認營養(yǎng)、脂肪和鈉(鹽)含量
9 吃早餐
24. 維度四：人際關系（IR, 9 項）
  • 從不
  • 有時
  • 通常
  • 總是
1 與親朋好友一起討論我的困難和顧慮
2 對于別人取得的成績?nèi)菀走M行表揚
3 與他人維持有意義、有滿足感的關系
4 與好朋友相聚
5 容易對他人表示關心、愛和溫暖
6 感動我所關心的人或被他們所感動
7 想辦法滿足自己的隱私需求
8 從一群關心我的人當中獲得支持
9 通過討論或協(xié)商解決與他人的沖突
25. 維度五：精神成長（SG, 9 項）
  • 從不
  • 有時
  • 通常
  • 總是
1 感覺自己正以積極的方式成長變化
2 相信我的生活是有目標的
3 渴望未來會更美好
4 感到滿足并能使自己心態(tài)平和
5 為生命中的長遠目標進行工作
6 覺得每天都是有趣有挑戰(zhàn)的
7 知道在生活中什么對自己是重要的
8 感到自己與一些比自己強大的力量聯(lián)系在一起
9 使自己接受新的經(jīng)歷和挑戰(zhàn)
26. 維度六：壓力管理（SM, 8 項）
  • 從不
  • 有時
  • 通常
  • 總是
1 有充足的睡眠
2 每天抽空放松自己
3 接受生命中那些我無法改變的事情
4 睡覺前能想一些愉快的事情
5 運用一些技巧來應對自己的壓力
6 平衡工作與娛樂時間
7 每天放松或沉思15—20分鐘
8 能控制自己的步行速度以防疲勞
量表B：中文版心理彈性測評問卷（中文版CD-RISC）

說明：共25條條目，分為3個維度（堅韌、力量、樂觀）。采用5級評分法（0=從不，1=很少，2=有時，3=經(jīng)常，4=總是）?？偡址秶?~100分，分值越高表示心理彈性越強。

27. 維度一：堅韌（13項）
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1 我能實現(xiàn)自己的目標
2 當事情看起來沒什么希望時,我不會輕易放棄
3 我知道去哪里尋求幫助
4 在壓力下,我能夠集中注意力并清晰思考
5 我喜歡在解決問題起帶頭作用
6 我不會因失敗而氣餒
7 我認為自己是強有力的人
8 我能做出不尋?；蚱D難的決定
9 我能處理不快樂的情緒
10 我不得不按照預感行事
11 我有強烈的目的感
12 我感覺能掌控自己的生活
13 我喜歡挑戰(zhàn)
28. 維度二：力量（8項）
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1 我能適應變化
2 過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)
3 應對壓力使我感到有力量
4 經(jīng)歷艱難或疾病后,我能很快恢復
5 事情發(fā)生總是有原因的
6 無論結(jié)果怎樣,我都會盡自己最大的努力
7 我努力工作以達到目標
8 我對自己成績感到驕傲
29. 維度三：樂觀（4項）
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1 我有親密安全的關系
2 有時命運或上帝能幫忙
3 無論發(fā)生什么我都能應對
4 我能看到事情幽默的一面

量表C：健康適能評定量表 V1.0（HealtyFitness Measurement Scale Version 1.0，HFMS V1.0）

說明：共38條條目，分為3個子量表（生理適能、心理適能、社會適能）,采用Likert5級評分法。請您根據(jù)您近一個月的具體狀況，根據(jù)自己真實感受及期望進行評分。
生理適能子量表（PF）
30.

您認為自己的身材勻稱嗎?

31.

您的視力怎么樣?

32.

您的聽力怎么樣?

33.

您有頭部不適嗎?(如頭暈、頭痛、頭重、頭脹、頭發(fā)麻等)

34.

安靜時，您會感覺到心悸、心慌嗎?

35.

爬3至5層樓，您有困難嗎?

36.

您步行1000米有困難嗎?

37.

您在不彎曲雙腿的情況下，彎腰用手觸碰腳尖有困難嗎?

38.

您承擔日常的家務勞動有困難嗎?

39.

您參加能量消耗較大的活動(如劇烈的體育鍛煉、搬重物移動等)有困難嗎?

40.

季節(jié)變化時，您容易生病嗎?(如感冒、皮膚過敏等)

41.

您認為外部的干擾(如噪音、光線等)，對您的休息、工作影響大嗎?

42.

您感冒后容易康復嗎?

43.

當您感到不適(如疲勞、頭暈、頭痛等)時，經(jīng)過一天的休息能夠得到緩解嗎?

44.

與同齡人相比，您認為您的生理適能(生理/軀體方面的適應能力)如何?

心理適能子量表（MF）
45.

您容易集中精力去做一件事情嗎?

46.

和之前相比，您感覺自己的記憶力怎么樣?

47.

您相信通過自己的努力，能夠?qū)崿F(xiàn)自己預先設定的目標嗎?

48.

當自己預先設定的目標看起來難以實現(xiàn)的時候，您會輕易放棄嗎?

49.

您對自己的未來充滿希望嗎?

50.

您會因為失敗而氣餒嗎?

51.

您覺得孤獨嗎?

52.

您會毫無理由地感到害怕嗎?

53.

您感到心情不好、情緒低落嗎?

54.

您感到坐立不安、心神不寧嗎?

55.

您感到精神緊張嗎?

56.

與同齡人相比，您認為您的心理適能(心理方面的適應能力)如何?

社會適能子量表（SF）
57.

您的家庭生活和睦嗎?

58.

對于生活、學習和工作中發(fā)生在自己身上的不愉快事情，您能夠妥善地處理好嗎?

59.

您能夠較快地適應新的生活、學習和工作環(huán)境嗎?

60.

您總體而言，您如何評價自己在工作、學習和生活中擔當?shù)慕巧?

61.

您與親朋好友經(jīng)常保持聯(lián)系(如互相探望、電話問候、通信等)嗎?

62.

需要幫助時，家人、同事或朋友會給予您物質(zhì)或情感上的支持或幫助嗎?

63.

遇到困難時，您會主動尋求他人的支持和幫助嗎?

64.

您有可以與您分享快樂和憂傷的朋友嗎?

65.

與您關系密切的同事、同學、鄰居、親戚或朋友多嗎?

66.

與同齡人相比，您認為您的社會適能(社會方面的適應能力)如何?

67.

與同齡人相比，您認為您的健康適能(生理、心理、社會上整體適應能力)如何?

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