青少年心理健康-醫(yī)院版


       為促進(jìn)青少年的心理健康，了解更多的致病誘因及發(fā)病機(jī)理，如果你愿意，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況填寫以下問卷，答案無所謂好壞對(duì)錯(cuò)，請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況填寫，我們承諾對(duì)您的資料嚴(yán)格保密。完成這份問卷可能會(huì)耽誤你一點(diǎn)寶貴的時(shí)間，在此向你表示衷心的感謝！
一般情況問卷
1. 1.姓名: _______________
1.2 年級(jí)
2.性別:______
4. 3.年齡:_____歲（以周歲計(jì)）
4.是否為獨(dú)生子女
5.家庭所在地
6.民族：
7.你父親的最高學(xué)歷？
8.你母親的最高學(xué)歷？
9.父親的職業(yè):_____
10.母親的職業(yè):_____
11.家庭結(jié)構(gòu)：
12.兒童期或目前是否留守兒童（父母一方 或 雙方外出務(wù)工或工作半年以上）：
12.1. 留守類型
12.2. 開始留守年齡
12.2. 留守時(shí)間
13.你的性格:______
14.家庭氣氛
15.在你的成長(zhǎng)過程中大多數(shù)時(shí)間由誰撫養(yǎng)(可多選)
16.你與父母之間的關(guān)系
17.你與同學(xué)相處的
18.學(xué)習(xí)成績(jī)
19.你認(rèn)為自己目前的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)
20.你對(duì)學(xué)習(xí)的看法
21.平均每天睡眠時(shí)間
22.你的上學(xué)方式：
23.有無自卑感
24.你有完全信賴的朋友嗎？
25.你最想從以下誰那里得到心理幫助？（可多選）：
26.你遇到困難一般會(huì)向誰求助（可多選）：
27.父母間的感情□
28.父母對(duì)你的教育方式
29.你父母最關(guān)心你的哪一方面？
30.您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?_____
31.你認(rèn)為你目前的家庭經(jīng)濟(jì)狀況:_______
孤獨(dú)量表（UCLA-Ⅲ) 

指導(dǎo)語(yǔ)：下列是人們有時(shí)出現(xiàn)的一些感受，對(duì)每項(xiàng)描述，請(qǐng)指出你具有那種感覺的頻度，并選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。
1.你常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎？
2. 你常感到缺少伙伴嗎？
3. 你常感到?jīng)]有人可以信賴嗎？
4. 你常感到寂寞嗎？
5. 你常感到屬于朋友中的一員嗎？
6. 你常感到與周圍的人有許多共同點(diǎn)嗎?
7. 你常感到與任何人都不親密了嗎？
8. 你常感到你的興趣與想法與周圍的人不一樣了嗎？
9. 你常感到想要與人來往、結(jié)交朋友嗎？
10. 你常感到與人親近嗎？
11. 你常感到被人冷落嗎？
12. 你常感到你與別人來往毫無意義嗎？
13. 你常感到?jīng)]有人很了解你嗎？
14. 你常感到與別人隔開了嗎？
15. 你常感到當(dāng)你愿意時(shí)你就能找到伙伴嗎？
16. 你常感到有人真正了解你嗎？
17. 你常感到羞怯嗎？
18. 你常感到人們圍著你但并不關(guān)心你嗎？
19. 你常感到有人愿意與你交談嗎？
20. 你常感到有人值得你信賴嗎？

CTQ成長(zhǎng)經(jīng)歷量表

指導(dǎo)語(yǔ) : 本問卷調(diào)查的是您的成長(zhǎng)經(jīng)歷。請(qǐng)根據(jù)您的體會(huì)選擇每道問題后面最適合您的選項(xiàng)，這些問卷是保密的，所以對(duì)那些涉及您個(gè)人隱私的問題也請(qǐng)您如實(shí)作答。謝謝您的合作。
1.我吃不飽。
2.有人照顧我、保護(hù)我。
3.家里有人喊我“笨蛋”“懶蟲”或“丑八怪”等.
4.父母過于酗酒或揮霍浪費(fèi)，以致不能照顧家庭。
5.家里有人使我覺得自己很重要或不一般。
6我不得不穿臟衣服。
7.我感到家里人愛我。
8.我覺得父母希望從來沒有生過我.
9.家里有人把我打傷的很重，不得不去醫(yī)院。
10.當(dāng)時(shí)我并不希望去改變家里的什么。
11.家里有人打的我鼻青臉腫或傷痕累累
12.家里有人用皮帶、繩子、木板或其他硬東西懲罰我 。
13.家里人彼此互相關(guān)心.
14.家里有人向我說過刻薄或侮辱性的話。
15.我覺得我受到了軀體虐待.
16.我的童年是美好的.
17.我被打的很重，引起了老師、部居或醫(yī)生等人的注意
18.我覺得家里有人僧恨我.
19家里人關(guān)系很親密.
20.有人試圖以性的方式觸摸我或讓我觸摸他
21.有人威逼或引誘我同他做性方面的事。
22.我的家是世上最好的。
23.有人試圖讓我做或看性方面的事。
24.有人猥褻我.
25.我認(rèn)為我受到了情感虐待。
26.如果需要，會(huì)有人送我去醫(yī)院.
27.我認(rèn)為我受到了性虐待。
28.家是我力量和支持的源泉

青少年生活事件量表

指導(dǎo)語(yǔ)：過去特別是過去12個(gè)月內(nèi)，你和你的家庭是否發(fā)生過下列事件？請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列每一個(gè)項(xiàng)目，如果某事件發(fā)生過，并根據(jù)事件給你造成的苦惱程度請(qǐng)選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，如果事件未發(fā)生，請(qǐng)選擇未發(fā)生

1.被人誤會(huì)或錯(cuò)怪
2.受人歧視冷遇
3.考試失敗或不理想
4.與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
5.生活習(xí)慣(飲食、休息等)明顯變化
6.不喜歡上學(xué)
7.戀愛不順利或失戀
8.長(zhǎng)期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
9.學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
10.與老師關(guān)系緊張
11.本人患急重病
12.親人患急重病
13.親友死亡
14.被盜或丟失東西
15.當(dāng)眾丟面子
16.家庭經(jīng)濟(jì)困難
17.家庭內(nèi)部有矛盾
18.預(yù)期的評(píng)選(如三好學(xué)生等)落空
19.受批評(píng)或處分
20.轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)
21.被罰款
22.升學(xué)壓力
23.與人打架
24.遭父母打罵
25.家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
26.意外驚嚇、事故
27.如有其他事件請(qǐng)說明

特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷（TCSQ）



指導(dǎo)語(yǔ)：當(dāng)您遇到平日里的各種困難或不愉快時(shí)（也就是遇到各種生活事件時(shí)），您往往是如何對(duì)待的？請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，在題后作相應(yīng)選擇，每題只選一項(xiàng)。請(qǐng)不要擔(dān)心，任何選項(xiàng)均無對(duì)錯(cuò)與好壞之分。
1.能盡快地將不愉快忘掉。
2.陷入對(duì)事件的回憶和幻想之中而不能擺脫。
3.當(dāng)作事情根本未發(fā)生過。
4.易遷怒于別人而經(jīng)常發(fā)脾氣。
5.通常向好的方面想，想開些。
6.不愉快的事很容易引起情緒波動(dòng)。
7.將情緒壓在心底里不表現(xiàn)出來，但又忘不掉。
8.通常與類似的人比較，就覺得算不了什么。
9.將消極因素化為積極因素，例如參加活動(dòng)。
10.遇煩惱的事很容易想悄悄地哭一場(chǎng)。
11.旁人很容易使你重新高興起來。
12.如果與人發(fā)生沖突，寧可長(zhǎng)期不理對(duì)方。
13.對(duì)重大困難往往舉棋不定，想不出辦法。
14.對(duì)困難和痛苦能很快適應(yīng)。
15.相信困難和挫折可以鍛煉人。
16.在很長(zhǎng)的時(shí)間里回憶所遇到的不愉快事。
17.遇到難題往往責(zé)怪自己無能而怨恨自己。
18.認(rèn)為天底下沒有什么大不了的事。
19.遇苦惱事喜歡一人獨(dú)處。
20.通常以幽默的方式化解尷尬局面。
請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫以下與消極行為相關(guān)的問題。
在過去的12個(gè)月里，你考慮過自殺嗎？
你是否曾經(jīng)做過自殺的嘗試？
如果有，請(qǐng)?jiān)谝韵孪鄳?yīng)時(shí)間段內(nèi)標(biāo)明次數(shù)：
1）、在過去1個(gè)月中_______次
2）、在過去 6 個(gè)月中： ______次
3)、在過去 1 年中：____次
在 1 年之前：_____次
你既往和目前是否實(shí)施過不是想自殺的自我傷害行為？

在過去1個(gè)月中有幾次？

過去 6 個(gè)月中你有幾次實(shí)施了自我傷害行為，但并不是想自殺？
過去 1 年中你有幾次實(shí)施了自我傷害行為，但并不是想自殺？

在 1 年之前有幾次自我傷害行為，但并不是想自殺？

你第一次自傷時(shí)是幾歲？
如果你有自我傷害行為，請(qǐng)選擇你使用的具體方式，如下：
用頭撞墻
用力咬自己
摳或抓自己
用力拔扯自己的頭發(fā)
用刀或利器割刺自己
用煙頭、火或熱水燙自己
把頭浸/埋在水中使自己窒息
用繩索捆綁自己
過量或胡亂使用藥物(不是為了治病)
吞下或喝下不能吃的東西

如果你實(shí)施過以上行為，那么你傷害自己的原因是什么？請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫。

自傷行為給你帶來了哪些負(fù)面影響

青少年社會(huì)支持量表



指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)根據(jù)您自身與各個(gè)項(xiàng)目所描述情況相符合的程度，在每題后，選擇相應(yīng)的答案。
1.大多數(shù)同學(xué)都很關(guān)心我
2.面對(duì)兩難的選擇時(shí)，我會(huì)主動(dòng)向他人尋求幫助
3.當(dāng)有煩惱時(shí)，我會(huì)主動(dòng)向家人、親友傾訴
4.我經(jīng)常能得到同學(xué)、朋友的照顧和支持
5.當(dāng)遇到困難時(shí)，我經(jīng)常會(huì)向家人、親友尋求幫助
6.我周圍有許多關(guān)系密切、可以給與我支持和幫助的人
7.在我遇到問題時(shí)，同學(xué)、朋友會(huì)出現(xiàn)在我身旁
8.在困難的時(shí)候，我可以依靠家人或親友
9.我經(jīng)常從同學(xué)、朋友那里獲得情感上的幫助和支持
10.我經(jīng)常能夠得到家人親友的照顧和支持
11.需要時(shí)，我可以從家人和親友那里得到經(jīng)濟(jì)支持
12.當(dāng)遇到麻煩時(shí)，我通常會(huì)主動(dòng)尋求別人的幫助
13.當(dāng)我生病時(shí)，總能得到家人、親友的照顧
14.當(dāng)有煩惱時(shí)，我會(huì)主動(dòng)向同學(xué)、朋友傾訴
15.在我遇到問題時(shí)，家人、親友會(huì)出現(xiàn)在我身旁
16. 我經(jīng)常從家人、親友那里獲得情感上的幫助和支持
17.當(dāng)遇到困難時(shí)，我經(jīng)常會(huì)向同學(xué)、朋友尋求幫助
匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表
指導(dǎo)語(yǔ)：下面一些問題是關(guān)于您最近1個(gè)月的睡眠情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您的答案!
1.近一個(gè)月，您晚上上床通常是幾點(diǎn)？（24小時(shí)制）（0-23）
2.近一個(gè)月，您從上床到入睡通常需要多少分鐘？（請(qǐng)?zhí)钫麛?shù)數(shù)字）
3.近一個(gè)月，您早上通常幾點(diǎn)起床？（24小時(shí)制，請(qǐng)?zhí)钫c(diǎn)數(shù)字）
4.近一個(gè)月，您每天實(shí)際睡眠多長(zhǎng)時(shí)間（____小時(shí)___分鐘）？
5.近一個(gè)月，您因下列情況影響睡眠而煩惱的頻率是多少？（請(qǐng)選擇合適的選項(xiàng)）
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
b.夜間易醒或早醒？
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢(mèng)
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
6.近一個(gè)月，總的來說您的睡眠質(zhì)量如何？
7.近一個(gè)月，您用催眠藥物的情況如何？
8.近一個(gè)月，您常感到困倦嗎？
9.近一個(gè)月，您有做事精力不足嗎？
                              GAD-7
指導(dǎo)語(yǔ)：根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后選擇符合您的選項(xiàng)
1.感覺緊張，焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
PHQ-9自評(píng)量表
指導(dǎo)語(yǔ)：根據(jù)過去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請(qǐng)看清楚問題后選擇符合您的選項(xiàng)
1.做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落、沮喪或絕望
3.入睡困難，睡不安或睡眠過多
4.感覺疲憊或沒有動(dòng)力
5.食欲不振或吃太多
6.覺得自己很糟或感覺自己很失敗，或讓自己和家人失望
7.對(duì)事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
8.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或正好相反—煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

家庭親密度與適應(yīng)性量表中文版（FACES-CV）

指導(dǎo)語(yǔ)：這里共有30個(gè)關(guān)于家庭關(guān)系和活動(dòng)的問題。請(qǐng)您按照您家庭目前的實(shí)際情況來回答，選一個(gè)您認(rèn)為適當(dāng)?shù)拇鸢浮?/p>


在我成長(zhǎng)的過程中下屬情況出現(xiàn)的頻率:

1.在有難處的時(shí)候，家庭成員都會(huì)盡最大的努力相互支持。
2.在我們的家庭中每個(gè)成員都可以隨便發(fā)表自己的意見。
3.我們家的成員比較愿意與朋友商討個(gè)人問題而不太愿意與家人商討。
4.每個(gè)家庭成員都參與做出重大的家庭決策。
5.所有家庭成員聚集在一起進(jìn)行活動(dòng)。
6.晚輩對(duì)長(zhǎng)輩的教導(dǎo)可以發(fā)表自己的意見。
7.在家里，有事大家一起做。
8.家庭成員一起討論問題，并對(duì)問題的解決感到滿意。
9.家庭成員與朋友的關(guān)系比家庭成員之間的關(guān)系更密切。
10.在家庭中，我們輪流分擔(dān)不同的家務(wù)。
11.家庭成員之間都熟悉每個(gè)成員的親密朋友。
12.家庭狀況有變化時(shí)，家庭平常的生活規(guī)律和家規(guī)很容易有相應(yīng)的改變。
13.家庭成員自己要做決策時(shí)，喜歡與家人一起商量。
14.當(dāng)家庭中出現(xiàn)矛盾時(shí)，成員間相互謙讓取得妥協(xié)。
15.在我們家娛樂活動(dòng)都是全家一起去做的。
16.在解決問題時(shí)，孩子們的建議能夠被接受。
17.家庭成員之間的關(guān)系是非常密切的。
18.我們家的家教是合理的。
19.在家中，每個(gè)成員習(xí)慣單獨(dú)活動(dòng)。
20.我們家喜歡用新方法去解決遇到的問題。
21.家庭成員都能按家庭所作的決定去做事。
22.在我們家，每個(gè)成員都分擔(dān)家庭義務(wù)。
23.家庭成員喜歡一起度過業(yè)余時(shí)間。
24.盡管家里有人有這樣的想法，家庭的生活規(guī)律和家規(guī)還是難以改變。
25.家庭成員都很主動(dòng)向家里其他人談自己的心里話。
26.在家里，家庭成員可以隨便提出自己的要求。
27.在家庭中，每個(gè)家庭成員的朋友都會(huì)受到極為熱情的接待。
28.當(dāng)家庭產(chǎn)生矛盾時(shí)，家庭成員會(huì)把自己的想法藏在心里。
29.在家里，我們更愿意分開做事，而不太愿意和全家人一起做。
30.家庭成員可以分享彼此的興趣和愛好。
謝謝您的配合！
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