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關于留守兒童日常生活情況的調查問卷
您好！我們是湘潭理工學院的學生，正在開展一項關于留守兒童關懷與發(fā)展的社會實踐活動。為了更好地了解孩子們的生活、學習及情感狀況，以便社會能提供更有效的幫助，我們特進行此次匿名問卷調查。本問卷僅用于學術研究，我們將對您的所有信息嚴格保密，敬請放心填寫。感謝您的支持與配合！
填寫說明： 請在您認為最合適的選項上打“√”，或在“____”處填寫具體情況。
1.
您與孩子的關系:
A 我是孩子的媽媽
B 我是孩子的爸爸
C 我是孩子的其他監(jiān)護人
2.
孩子目前所處的學段是：
A 小學低年級（1-3年級）
B 小學高年級（4-6年級）
C 初中
D 高中
3.
您（和孩子父母）在外務工的時間通常是：
A 半年以上
B 半年至1年
C 1-3年
D 3年以上
4.
您通常多久與孩子聯(lián)系一次？
A 每天
B 每周2-3次
C 每周1次
D 半個月一次
E 一個月或更久
F 每周4-6次
5.
孩子目前主要由誰負責照料？
A （外）祖父母
B 其他親戚
C 孩子自己（自理）
D 寄宿學校
E 其他___
6.
孩子的一日三餐能否得到按時保障？
A 完全可以
B 基本可以
C 偶爾不能
D 經常不能
7. 您認為孩子目前的身體健康狀況如何？
A 很好
B 良好
C 一般
D 較差
8. 孩子生病時，通常如何處理？
A 立即送醫(yī)
B 先自行買藥，無效再送醫(yī)
C 聯(lián)系父母商量
D 有時會拖延
9. 目前誰主要負責督促孩子的學習？
A （外）祖父母
B 老師
C 孩子自己
D 無人督促
E 其他____
10. 您是否能夠輔導孩子的功課？
A 完全可以
B 只能輔導部分
C 完全無法輔導（因文化程度或不在身邊）
11. 您認為孩子在學習上的主要困難是？
A 無人輔導，功課跟不上
B 自覺性差，貪玩
C 學習興趣不高
D 沒有困難
E 其他____
12. 老師是否會主動與您溝通孩子在校的情況？
A 經常
B 偶爾
C 很少
D 從未有過
13. 您是否擔心孩子沉迷手機或網(wǎng)絡游戲？
A 非常擔心
B 比較擔心
C 有點擔心
D 不擔心
14. 您覺得孩子平時性格如何？
A 非常開朗
B 比較開朗
C 內向，不愛說話
D 暴躁，易發(fā)脾氣
E 憂郁，心事重
15. 孩子是否會主動向您/監(jiān)護人訴說心事或煩惱？
A 經常會說
B 偶爾會說
C 問了才說
D 從來不說
16. 您覺得父母不在身邊，對孩子最大的影響是什么？
A 性格變得內向
B 學習無人管，成績下降
C 生活上得不到很好照顧
D 親子關系疏遠
E 其他____
17.
您認為孩子最需要哪方面的關心和幫助？
A 經濟支持
B 學習輔導
C 心理情感關懷
D 生活照料
E 安全保護
F 其他____
18. 您最希望學校/社會為留守兒童提供哪些幫助？
A 設立“留守兒童之家”等活動中心
B 提供免費的課外輔導
C 組織志愿者進行定期陪伴
D 提供心理健康咨詢服務
E 其他____
19. 您對未來有什么期望？（如：希望早日團聚、希望孩子好好學習等）
20. 您是否有其他意見或建議？
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