社會參與對老年人心理健康的影響調(diào)查問卷

尊敬的中老年朋友:

您好!為了了解老年人社會參與對老年人心理健康狀況的影響,更好地為老年人服務(wù)，特進行本調(diào)查。所調(diào)查內(nèi)容僅用于課題統(tǒng)計分析，我們將對您的信息予以保密，希望您根據(jù)真實情況選擇相應(yīng)選項，非常感謝您的支持與配合!

第一部分:基本情況
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您目前的婚姻狀態(tài):
4. 您的受教育程度:
5. 您現(xiàn)在的退休金:
6. 您的居住的情況:
7. 您的生活環(huán)境是否有服務(wù)設(shè)施
8. 您覺得，還是不是個對社會有用的人?
第二部分:健康調(diào)查問卷（1-10是抑郁自評量表(CESD-10)測量心理健康11是自評健康，12題是生理健康）
9. 您會因一些小事而煩惱嗎
10. 您現(xiàn)在做事時是不是很難集中精力?
11. 您是不是感到難過或壓抑?
12. 您是不是覺得做事情很費勁，越老越不中用?
13. 您是不是對未來的生活充滿希望?
14. 您是不是感到緊張、害怕?
15. 您是不是覺得與年輕時一樣快活?
16. 您是不是覺得孤獨?
17. 您是不是感到無法繼續(xù)自己的生活?
18. 您現(xiàn)在經(jīng)常失眠嗎?
19. 自評健康“您覺得您目前的身體健康狀況怎么樣?”
20. 您患有慢性疾病嗎?
第三部分:社會參與調(diào)查問卷
（從參與生產(chǎn)性活動、參與民主選舉、參與志愿活動、參與文體活動等四方面調(diào)查）
21. 您是否從事有收入的工作/活動?
22. 近三年您是否參加過本地居民委員會/村民委員會的投票選舉?
23. 在過去三個月內(nèi)，您是否參加過社區(qū)志愿服務(wù)等?
24. 在過去一年中，您看電視/聽廣播/讀書/看報/聽?wèi)虻幕顒忧闆r是?
第四部分:UCLA 孤獨感量表
測驗說明:請仔細閱讀以下的20 道題目并根據(jù)自己實際情況進行作答。
25. 您常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎?
26. 您常感到缺少伙伴嗎?
27. 您常感到?jīng)]人可以信賴嗎?
28. 您常感到寂寞嗎?
29. 您常感到屬于朋友們中的一員嗎?
30. 您常感到與周圍的人有許多共同點嗎?
31. 您常感到與任何人都不親密了嗎?
32. 您常感到您的興趣想法與周圍的人不同嗎?
33. 您常感到想要與人來往，結(jié)交朋友嗎?
34. 您常感到與人親近嗎?
35. 您常感到被人冷落嗎?
36. 您常感到您與別人來往毫無意義嗎?
37. 您常感到?jīng)]有人很了解您嗎?
38. 您常感到與別人隔開了嗎?
39. 您常感到當(dāng)您愿意時就能找到伙伴嗎?
40. 您常感到有人真正了解您嗎?
41. 您常感到羞怯嗎?
42. 您常感到有人圍著您但并不關(guān)心您嗎?
43. 您常感到有人愿意與您交談嗎?
44. 您常感到有人值得您信賴嗎?
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