社區(qū)老年人內(nèi)在能力、衰弱、健康素養(yǎng)和社會(huì)參與的關(guān)系的調(diào)查

情況回答（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的序號(hào)前劃“√”）。
參與者姓名：
參與者電話：
1.性別:
2.年齡: 歲
3.婚姻狀況:
4.文化程度:
5.個(gè)人月收入（元）:
6.當(dāng)前經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要是:
7.原工作單位所屬性質(zhì)是:
8.居住狀況:
9.醫(yī)療費(fèi)用的支付形式為:
10.現(xiàn)存子女?dāng)?shù):
11.您有哪些慢性疾病?（慢性病種類）
12.您長(zhǎng)期服用的藥物?（服藥種類）
13.是否吸煙:
14.是否飲酒:
15.過(guò)去一年內(nèi)是否跌倒:
16.近一月內(nèi)，每周體育運(yùn)動(dòng)（廣場(chǎng)舞等）:
17.近一年是否體檢:
Tilburg 衰弱評(píng)估表（Tilburg Frallty Indicator,TFI)，身體方面1.您覺(jué)得自己身體健康嗎?
2.最近您的體重是否有突然、明顯地減輕?（“明顯減輕”指最近半年內(nèi)體重減少≥6kg，或是最近一個(gè)月內(nèi)體重減少≥3kg)
3.您是否由于行走困難在日常生活中存有困難?
4.您是否由于難以保待身體平衡在日常生活存有困難?
5.您是否由于聽(tīng)力不好在日常生活存有困難?
6.您是否由于視力不好在日常生活存有困難?
7.您是否由于手上無(wú)力在日常生活存有困難?
8.您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難?
心理方面9.您記憶力差嗎?
10.最近一個(gè)月您情緒低落嗎?
11.最近一個(gè)月您緊張或焦慮嗎?
12.您善于處理問(wèn)題嗎?
社會(huì)方面13.您是否獨(dú)居?
14.您是否懷念有親友陪伴的日子?
15.您能否從別人那里得到足夠的支持?
慢性病健康素養(yǎng)量表：信息獲取能力，1.閱讀醫(yī)院或診所的健康冊(cè)子
2.根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出健康決策:
3.在閱讀書(shū)面信息時(shí)有沒(méi)有困難:
4.理解日常生活中接觸的健康信息:
5.嚴(yán)格遵循醫(yī)生的健康指導(dǎo):
6.通過(guò)與醫(yī)生的交流能獲取自己需要的信息:
7.獨(dú)自去醫(yī)院看醫(yī)生
8.單獨(dú)填寫(xiě)醫(yī)療表單
9.從大量的信息中找到自己需要的信息
經(jīng)濟(jì)支持能力1.支付管理自身健康的費(fèi)用
2.支付看病的費(fèi)用
交流互動(dòng)意愿 1.對(duì)自身健康不懂的地方會(huì)積極地去尋找答案:
2.對(duì)不理解的健康信息尋求家人朋友幫自己理解
3.經(jīng)常參加有益健康的活動(dòng)（體育鍛煉、健康講座）
4.能夠做到每次看病都能做一些準(zhǔn)備工作
5.除醫(yī)生外能經(jīng)常同其他人討論自己的健康
6.把日常生活中所得到的健康信息付諸實(shí)踐
7.向醫(yī)生詢問(wèn)想知道的事情和治療中不懂之處
8.有時(shí)醫(yī)生解釋不太明白會(huì)繼續(xù)追問(wèn)
9.能夠讓家人或朋友陪同去醫(yī)院檢查
改善健康意愿1.意在健康問(wèn)題上投入時(shí)間
2.愿意關(guān)注自身的健康求
3.愿意花費(fèi)精力來(lái)改善自身健康
4.愿意通過(guò)改變生活方式來(lái)改善健康
修訂后的中文版 IPA 問(wèn)卷 首先，我們想問(wèn)一些有關(guān)你活動(dòng)性的問(wèn)題，也就是隨時(shí)隨地走動(dòng)的可能性。我們了解的是你是否能夠自己決定想去的地方以及什么時(shí)候去。1a.在家里，我隨處走動(dòng)的可能性:
1b.在家里，我隨時(shí)走動(dòng)的可能性:
1c.我能夠按自己的意愿去看望附近親朋好友的可能性:
1d.我按自己的意愿去旅游度假的可能性:
1e.健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您隨意走動(dòng)的影響程度有多大?
下面是關(guān)于自我照顧的問(wèn)題。當(dāng)你回答這些問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)考慮你能否自己決定做這些事的時(shí)間和方式（即使在別人幫助下完成）2.自我照顧（獨(dú)立完成或在幫助/輔助下完成） 2a.我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，這種可能性:
2b.我想梳洗和穿衣的時(shí)候，我能做到，這種可能性:
2c.我想吃飯和睡覺(jué)的時(shí)候，我能做到，這種可能性:
2d.我想如廁的時(shí)候，我能隨時(shí)去衛(wèi)生間，這種可能性:
2e.只要我想，我可以隨時(shí)吃東西和喝水，這種可能性:
2f.健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您自我照顧的影響程度有多大?
下面是有關(guān)你在家里的責(zé)任和義務(wù)的問(wèn)題，以及因?yàn)槟愕慕】祷騻麣垎?wèn)題對(duì)它們產(chǎn)生的影響。我們想了解你是否能夠決定處理一些事的時(shí)間和方法（即使不是你親自做這些事）。 3.活動(dòng):在房間里或房間周圍活動(dòng)（獨(dú)立完成或在幫助/輔助下完成） 3a.我按照自己的意愿去照管家的可能性:
3b.家里的輕活（比如泡茶或燒開(kāi)水），能按照我想要的方式來(lái)做（可以是我自己做,也可以是其他人做），這種可能性:
3c.家里的重活（比如打掃衛(wèi)生），能按照我想要的方式來(lái)做（可以是我自己做，也可以是其他人做），這種可能性:
3d.家里的家務(wù)活，可以安排在我所希望的時(shí)間來(lái)完成（可以是我自己做，也可以是其他人做），這種可能性:
3e.家里一些小的維修工作和花草的養(yǎng)護(hù)，可以按照我想要的方式來(lái)做（可以是我自己做，也可以是其他人做），這種可能性:
3f.我按自己想要的方式去履行我家庭責(zé)任的可能性:
3g.健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您在室內(nèi)和室外活動(dòng)的影響程度有多大?
下面的問(wèn)題是關(guān)于您的健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您支配個(gè)人錢(qián)財(cái)?shù)挠绊憽?4.理財(cái)（獨(dú)立完成或在幫助/輔助下完成） 4a.我能決定如何花自己的錢(qián)，這種可能性:
4b.健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您支配自己錢(qián)財(cái)?shù)挠绊懗潭扔卸啻?
下面的問(wèn)題是關(guān)于你是否能夠決定你怎樣度過(guò)自己的閑暇時(shí)間5.休閑（獨(dú)立完成或在幫助/輔助下完成） 5a.我能按照自己喜歡的方式去支配閑暇時(shí)間，這種可能性:
5b.健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您的休閑影響程度有多大?
下面是關(guān)于您社會(huì)交往質(zhì)量和頻率的問(wèn)題，我們想了解您的健康問(wèn)題或傷殘狀況是否影響了您的社會(huì)關(guān)系。 6.社會(huì)生活和社會(huì)關(guān)系自主參與 6a.我和親友（如家人、親戚、朋友）平等交談的機(jī)會(huì):
6b.我與親友（如家人、親戚、朋友）之間的關(guān)系:
6c.我從親友（如家人、親戚、朋友）那里得到的尊重:
6d.我與熟人（如同事、鄰居）之間的關(guān)系:
6e.我從熟人（如同事、鄰居）那里得到的尊重:
6g.我隨時(shí)和身邊親朋好友見(jiàn)面的機(jī)會(huì):
6h.健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您社會(huì)生活和社交關(guān)系的影響程度有多大?
下面的問(wèn)題是關(guān)于你幫助或支持他人（比如家人、鄰居、朋友或俱樂(lè)部成員）的可能性。 7.幫助和支持他人（獨(dú)立完成或在幫助/輔助下完成） 7a.我?guī)椭椭С炙说臋C(jī)會(huì)(無(wú)論任何方式的幫助):
7b.健康或傷殘問(wèn)題對(duì)您幫助他人的影響程度有多大?
在這個(gè)問(wèn)卷中您回答了有關(guān)您的健康及傷殘問(wèn)題對(duì)您個(gè)人和社會(huì)生活所造成的影響。綜上所述，總體上您能否說(shuō)您對(duì)自己的生活有足夠的掌控力? 10.我按照自己想要的方式去生活的可能性:
老年抑郁量表,1.你對(duì)生活基本上滿意嗎
2.你是否已經(jīng)放棄了很多活動(dòng)和項(xiàng)目?
3.你是否覺(jué)得生活空虛?
4.你是否常感到厭倦?
5.你覺(jué)得未來(lái)有希望嗎?
6.你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱?
7.你是否大部分時(shí)間精力充沛?
8.你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上?
9.你是否大部分時(shí)間感到幸福?
10.你是否感到孤立無(wú)援?
11.你是否經(jīng)常坐立不安、心煩意亂?
12.你是否希望待在家里而不愿去做些新鮮事?
13.你是否常常擔(dān)心將來(lái)?
14.你是否覺(jué)得記憶力比以前差?
15.你覺(jué)得現(xiàn)在活著很愜意嗎?
16.你是否常感到心情沉重、郁悶?
17.你是否覺(jué)得像現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義?
18.你是否總為過(guò)去的事憂愁?
19.你覺(jué)得生活很令人興奮嗎?
20.你開(kāi)始一件新的工作很困難嗎?
21.你覺(jué)得生活充滿活力嗎?
22.你是否覺(jué)得你的處境已毫無(wú)希望?
23.你是否覺(jué)得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多?
24.你是否常為些小事傷心?
25.你是否常覺(jué)得想哭?
26.你集中精力有困難嗎?
27.你早晨起來(lái)很快活嗎?
28.你希望避開(kāi)聚會(huì)嗎?
29.你做決定很容易嗎?
30.你的頭腦象往常一樣清晰嗎?
簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE），定向力（10分），今年是哪一年
現(xiàn)在是什么季節(jié)?
現(xiàn)在是幾月份?
今天是幾號(hào)?
今天是星期幾?
2.你住在哪個(gè)省?
你住在哪個(gè)縣（區(qū)）?
你住在哪個(gè)鄉(xiāng)（街道）?
咱們現(xiàn)在在哪個(gè)地方（醫(yī)院）?
咱們現(xiàn)在在第幾層樓?
記憶力（3分）3.告訴你三種東西（皮球，國(guó)旗，樹(shù)木），我說(shuō)完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住，待會(huì)還會(huì)問(wèn)你（各1分，共3分）
注意力和計(jì)算力4.100-7=?連續(xù)減5次（93、86、79、72、65（5分）各1分，共5分。若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案正確，只記一次錯(cuò)誤）
回憶能力（3分)5.現(xiàn)在請(qǐng)你說(shuō)出我剛才告訴你讓你記住的那些東西？
語(yǔ)言能力（9分）6.命名能力出示手表(或其他東西），問(wèn)這個(gè)是什么東西?
出示鋼筆(或其他東西），問(wèn)這個(gè)是什么東西?
7.復(fù)述能力，我現(xiàn)在說(shuō)一句話，請(qǐng)跟我清楚的重復(fù)一遍：（我們一起去吃飯）！
8.閱讀能力，（閉上你的眼睛）請(qǐng)你念念這句話，并按上面意思去做！
9.三步命令，我給您一張紙請(qǐng)您按我說(shuō)的去做，現(xiàn)在開(kāi)始:“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來(lái)，放在您的左腿上?！保總€(gè)動(dòng)作1分，共3分)
10.書(shū)寫(xiě)能力：要求受試者自己寫(xiě)一句完整的句子（要有主語(yǔ)，動(dòng)詞并且有意義）
11.結(jié)構(gòu)能力，請(qǐng)你照上面圖案畫(huà)下來(lái):
感知覺(jué)評(píng)估，視力是否減退
聽(tīng)力是否減退
簡(jiǎn)易身體表現(xiàn)功能量表（short physical performance battery,SPPB)，平衡測(cè)試，雙腳并攏站立
雙腳半前后站立（半串聯(lián)站立）
雙腳前后站立（串聯(lián)站立）
步行速度測(cè)試，以日常步速行走4米兩次（以更快時(shí)間為準(zhǔn)）
椅子坐立測(cè)試：雙臂交叉在胸前，從椅子上坐立5次
微型營(yíng)養(yǎng)篩查表（MNA-SF），1.過(guò)去三個(gè)月內(nèi)因食欲不振、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而減少食量
的情況：
2.過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重下降情況：
3.活動(dòng)能力
4.過(guò)去三個(gè)月內(nèi)是否受到心理創(chuàng)傷或患有急性疾病
5.精神心理狀況
6.身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）或小腿圍：
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