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社區(qū)老人居家安全調(diào)查問卷
尊敬的社區(qū)老年居民：您好！為了解社區(qū)老人居家安全狀況，以便提供更有針對性的安全支持和服務(wù)，我們特組織本次問卷調(diào)查。請您根據(jù)實(shí)際情況填寫，您的回答對我們非常重要。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合！
1. 您的年齡段
10-15歲
16-20歲
21-25歲
27-31歲
32及以上
2. 您老人目前的居住情況
獨(dú)自居住
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
其他
3. 您家中安裝了哪些安全設(shè)施
防滑地板/防滑墊
扶手（衛(wèi)生間、走廊等）
煙霧報(bào)警器
燃?xì)庑孤﹫?bào)警器
緊急呼叫設(shè)備
感應(yīng)夜燈
滅火器
其他，請?zhí)顚?/label>
4. 您認(rèn)為家中以下區(qū)域存在安全隱患的程度
無隱患
輕微隱患
中等隱患
較大隱患
嚴(yán)重隱患
客廳
臥室
廚房
衛(wèi)生間
陽臺(tái)
走廊/通道
5. 過去一年中，您老人在家中是否發(fā)生過意外跌倒
未發(fā)生過
發(fā)生過1次
發(fā)生過2次
發(fā)生過3次及以上
6. 您使用家用電器時(shí)是否遇到過故障或安全問題
從未遇到
偶爾遇到
經(jīng)常遇到
7. 您對家中以下方面安全狀況的滿意度
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
用電安全
用氣安全
消防安全
門窗安全
地面防滑
8. 您希望社區(qū)提供哪些居家安全相關(guān)服務(wù)
安全知識(shí)講座
居家安全隱患排查
安全設(shè)施安裝指導(dǎo)
緊急救援服務(wù)介紹
老年人輔具使用培訓(xùn)
其他，請?zhí)顚?/label>
9. 您認(rèn)為目前居家生活中還存在哪些安全問題需要改善？
10. 對于提升社區(qū)老人居家安全水平，您有什么其他建議或意見？
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