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農(nóng)牧區(qū)長(zhǎng)期臥床老人家庭照顧者負(fù)擔(dān)調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的性別：
A.男
B.女
2. 您的年齡是：_周歲
3. 您的文化程度：
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中或中專
D.大專及以上
4. 您的月收入：
A.3000以下
B.3000-5000
C.5000-10000
D.10000以上
5. 您目前居住的方式：
A.獨(dú)居
B.與配偶同住
C.與子女同住
D.與配偶子女同住
E.其他
6. 您目前的居住地類型：
A.農(nóng)村
B.城鎮(zhèn)
7. 被照顧者醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
A.自費(fèi)
B.職工醫(yī)保
C.居民醫(yī)保
D.其他保險(xiǎn)
8. 您認(rèn)為自己健康狀況如何：
A非常好
B很好
C好
D一般
E差
9. 您每天睡眠時(shí)間大概_(tái)小時(shí)
10. 您的睡眠質(zhì)量如何
A很好
B較好
C較差
D很差
11. 您患有以下醫(yī)生診斷的慢性疾病嗎?
(1)無(wú)
(2)高血壓
(3)冠心病
(4)糖尿病
(5)高血脂
(6)腦血管病/中風(fēng)
(7)呼吸系統(tǒng)疾病(慢阻肺/慢支)
(8)胃腸疾病(胃炎/胃、十二指腸
潰瘍等)
(9)肝病(肝炎/肝硬化等)
(10)精神疾病(焦慮、抑郁)
(11)風(fēng)濕性疾病(關(guān)節(jié)炎/
脊柱炎/紅斑狼瘡等)
(12)骨質(zhì)疏松
(13)眼疾(青光眼/白內(nèi)障等)
(14)前列腺炎/增生
(15)帕金森
(16)其他
12. 您服用：_種藥物
13. 您是否有興趣愛好(如下棋等)：
A是
B否
14. 您目前是否繼續(xù)在工作
是
否
15. 婚姻狀態(tài)
A.未婚
B.已婚
C.離異
D.喪偶
16. 您有_個(gè)子女
17. 您在日常不方便時(shí)家屬是否能幫助
A.是
B.否
18. 您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況
①收入>支出
②收支平衡
③收入＜支出
19. 過(guò)去在你遇到極端情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有
A.無(wú)來(lái)源
B.伴侶或戀人
C.父母
D.朋友
E.同事
F.上司
G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織
H.宗教，社會(huì)社團(tuán)等非官方組織
其他
20. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)
沒(méi)有
偶爾
有時(shí)
經(jīng)常
總是
病人會(huì)向您提出過(guò)多照顧要求
由于照顧病人會(huì)使自己時(shí)間不夠
在照料病人和做好家務(wù)及工作之間，感到有壓力
因病人的行為而感到為難
病人在您身邊而感到煩惱
病人已經(jīng)影響到您和家人與朋友間的關(guān)系
對(duì)病人的將來(lái)感到擔(dān)憂
病人依賴您
當(dāng)病人在您身邊時(shí)，您會(huì)感到緊張
由于照顧病人，自身健康受到影響
由于照顧病人，沒(méi)有時(shí)間做自己的事情
由于照顧病人，您的社交受到影響
由于病人在家，不想請(qǐng)朋友來(lái)家
病人只期盼您的照顧，您是他唯一可依賴的人
除外您的花費(fèi)，沒(méi)有余錢用于護(hù)理病人
您有可能花更多的時(shí)間護(hù)理病人
自從護(hù)理病人，不能再按照自己的意愿生活
希望能把病人留給別人來(lái)照顧
對(duì)病人有不知如何是好的情形
應(yīng)該為病人做更多的事情
在護(hù)理病人上您能做的更好
21. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)
無(wú)
輕
中
重
極重
綜合看來(lái)，您怎樣評(píng)價(jià)自己在護(hù)理病人上的負(fù)擔(dān)？
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