臨床組偏頭痛患者問卷調(diào)查

1. 1. 您的姓名：
2. 2. 填寫問卷的時(shí)間點(diǎn)
3. 3. 最近4周頭痛發(fā)作強(qiáng)度視覺模擬量表評分（VAS）
4. 4. 病程：    年      月（從第一次發(fā)病至此次就診的時(shí)間） 
5.

5. 有無遺傳性家族史：

6. 6. 偏頭痛發(fā)作是否在月經(jīng)來潮前2天至月經(jīng)來潮3天內(nèi)： 
7. 7. 頭痛部位（以哪一側(cè)為主）
8. 8. 有無服用止痛藥
9. 9. 有無藥物過敏史
10. 10. 有無特殊藥物使用史
11. 11. 目前患有其他疾病及治療情況
12. 12. 1.您在過去4周內(nèi)，偏頭痛總計(jì)發(fā)作        次。
13. 13. 2.您在過去4周內(nèi)，偏頭痛每次發(fā)作         小時(shí)；您在過去4周內(nèi)因頭痛不能工作、學(xué)習(xí)或家務(wù)總計(jì)         小時(shí)。
14. 14. 你在過去的4周內(nèi)，偏頭痛共發(fā)作幾天
15. 15. 偏頭痛發(fā)作的誘因 
16. 16. 您偏頭痛發(fā)作時(shí)，伴隨癥狀有  
17. 17. 您在過去4周內(nèi)（根據(jù)頭痛日記填寫），偏頭痛發(fā)作VAS平均得分（0-10分）：
18. 18. 過去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾干擾到你與家人、朋友或其它親近的人的相處？（單選）
19. 19. 過去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾干擾你的休閑活動(dòng)，例如閱讀或運(yùn)動(dòng)？（單選）
20. 20. 過去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛癥狀而在工作或日?；顒?dòng)時(shí)有困難？（單選）
21. 21. 過去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛使你無法完成上班或在家時(shí)同樣多的工作？（單選）
22. 22. 過去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾限制你集中注意力于工作或從事日?；顒?dòng)？（單選）
23. 23. 過去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛使你太過疲倦而無法工作或從事日常活動(dòng)？（單選）
24. 24. 過去四星期中，有多少時(shí)候偏頭痛曾限制你覺得有活力的日數(shù)？（單選）
25. 25. 過去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛而必須取消工作或日常活動(dòng)？（單選）
26. 26. 過去四星期中，當(dāng)你有偏頭痛時(shí)，有多少時(shí)候你需要?jiǎng)e人協(xié)助處理例行工作，如每天的家務(wù)、必要之事、購物或照顧其他人等？（單選）
27. 27. 過去四星期中，有多少時(shí)候你因偏頭痛的癥狀而曾必須停下工作或日?；顒?dòng)？（單選）
28. 28. 過去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛而曾無法參加社交活動(dòng)，例如聚會、與朋友晚餐？（單選）
29. 29. 過去四星期中，有多少時(shí)候你因?yàn)槠^痛而曾覺得厭煩或感到挫折？（單選）
30. 30. 過去四星期中，有多少時(shí)候你曾覺得自己因?yàn)槠^痛而成為他人的負(fù)擔(dān)？（單選）
31. 31. 過去四星期中，有多少時(shí)候你曾擔(dān)心因?yàn)槟愕钠^痛而使別人失望？（單選）
32. 32. 當(dāng)你頭痛時(shí)，劇烈疼痛發(fā)生的頻率？（單選）
33. 33. 當(dāng)你頭痛時(shí)，頭痛是否常造成你的日?；顒?dòng)能力受限，諸如家務(wù)勞動(dòng)、工作、上學(xué)或社會活動(dòng)能力？（單選）
34. 34. 當(dāng)你頭痛時(shí)，是否常希望能躺下休息？（單選） 從不
35. 35. 在過去4周中，您是否常因頭痛感到疲勞，在工作或日?；顒?dòng)中力不從心？（單選）
36. 36. 在過去4周中，您是否常因頭痛感到厭煩和不安？（單選）
37. 37. 在過去4周中，你是否常因頭痛而無法專注于工作或日?；顒?dòng)？（單選）
38. 38. 患者治療滿意度評價(jià)
39. 39. 患者治療盲法評價(jià)（是否是真針刺治療）
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