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石河子第二十八中學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)情況問卷調(diào)查表
問卷務(wù)必如實填寫，后續(xù)會要求上交佐證材料
姓名
性別
出生年月（xxxx.xx）
民族
漢族
維吾爾族
哈薩克族
烏茲別克族
土家族
東鄉(xiāng)族
回族
錫伯族
俄羅斯族
其他民族：
所在年級
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
七年級
八年級
九年級
班級
1班
2班
3班
是否申請家庭經(jīng)濟(jì)困難資助
是
否
戶口性質(zhì)
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
家庭基本信息（有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的家庭成員都算在內(nèi)）家庭人數(shù)：
人均年收入（有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的家庭成員都算在內(nèi)）家庭總收入÷家庭人口總數(shù)=人均年收入。人均年收入：
2000-4000元
2000-8000元
8000-12000元
12000-16000元
16000-20000元
20000元以上
家庭基本情況
家中無自有房產(chǎn)（含戶籍地自建房）、無汽車
家庭有房產(chǎn)有10年以上貸款，有汽車
家庭有房產(chǎn)有10年以上貸款，無汽車
以上均不是
家庭有房產(chǎn)（10年以下貸款），有汽車
家庭有房產(chǎn)（10年以下貸款），無汽車
家庭有房產(chǎn)無貸款，有汽車
家庭有房產(chǎn)（無貸款），無汽車
以上均不是
特殊群體類型（14類）
低保學(xué)生
特困救助學(xué)生
低保邊緣學(xué)生
支出型困難家庭學(xué)生
其他低收入家庭學(xué)生
孤兒學(xué)生
事實無人撫養(yǎng)兒童
脫貧家庭學(xué)生
脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生
邊緣易致貧家庭學(xué)生
突發(fā)嚴(yán)重困難家庭學(xué)生
殘疾學(xué)生
殘疾人子女
以上均不是
是否屬于烈士子女
是
否
家庭突發(fā)狀況：
家庭遭受重大自然災(zāi)害、受災(zāi)嚴(yán)重一年內(nèi)發(fā)生，造成的損失超過家庭當(dāng)年總收入的50%
家庭遭受重大自然災(zāi)害、受災(zāi)嚴(yán)重一年以上或兩年以內(nèi)發(fā)生，造成的損失超過家庭當(dāng)年總收入的50%
家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害）一年內(nèi)發(fā)生，造成父母雙方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）喪失勞動能力
家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害）一年內(nèi)發(fā)生，造成父母一方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）喪失勞動能力
以上均不是
家庭成員健康狀況（不含殘疾）
父母雙方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）均患重大疾病、慢性病或因年邁等原因喪失勞動能力
父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）其中一方患重大疾病、慢性病或因年邁等原因喪失勞動能力
學(xué)生本人患重大疾病或慢性病需常年服藥
家庭需獨立贍養(yǎng)或撫養(yǎng)的其他成員患重大疾病或患慢性病需常年服藥
以上均不是
父母從業(yè)情況：（依照當(dāng)?shù)毓べY水平超過最低平均收入標(biāo)準(zhǔn)均不屬于此項）
父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）均無固定工作且雙方在外打工，雙方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
父母一方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）無固定工作且在外打工，另一方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）雙方均有工作，但收入低于當(dāng)?shù)刈畹褪杖霕?biāo)準(zhǔn)，不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
父母工作僅為種植戶或養(yǎng)殖戶，無種植或養(yǎng)殖之外的其他收入來源，雙方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)
以上均不是
撫養(yǎng)子女情況
監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)3人（含本人）在八師范圍內(nèi)學(xué)校就讀
監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)2人（含本人）在八師范圍內(nèi)學(xué)校就讀
監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)1人
單親家庭，由父母其中一方撫養(yǎng)
其他情況，具體描述。具體描述：
贍養(yǎng)老人情況
獨立贍養(yǎng)兩位以上老人且老人長期患病或殘疾的：
獨立贍養(yǎng)兩位及以下老人且老人長期患病或殘疾的
以上均不是
自評檔次：
特困
困難
一般困難
不困難
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