老年人智慧養(yǎng)老服務需求的調(diào)查問卷

1. 調(diào)查員姓名
第一部分：基本情況
2. 請選擇被調(diào)查省份城市與地區(qū):
3. 請問您的年齡? （周歲）
4. 您的性別：
5. 您的民族?
6. 您的戶口類別是?
7. 您的家庭戶規(guī)模是?
8. 您的學歷：
9. 您目前從事的職業(yè)：
10. 您目前的生活費來源主要是?
11. 您每月的可支配收入是?
12. 您的醫(yī)療保險類型是?
13. 歐洲五維健康量表: 請您根據(jù)自己的實際情況進行勾選

（歐洲五維健康量表（EQ-5D量表）是一套測量健康狀態(tài)的標準化量表，由歐洲生命質(zhì)量學會開發(fā)，旨在描述和評價各個疾病領域病人的健康狀態(tài)，同時也常被用于普通人群健康的研究中。）

  • 沒有困難
  • 輕度困難
  • 中等困難
  • 嚴重困難
  • 極度困難
行動能力
自我照顧
日?；顒?/div>
疼痛或不舒服
焦慮或沮喪
14. 您對未來養(yǎng)老的信心?
15. 您傾向于選擇哪種養(yǎng)老方式?
16. 您目前的婚姻狀態(tài)是?
17. 您的居住狀況?
18. 您的主要照料人是?
19. 您有幾個孩子?
20. 您覺得孩子的孝順程度如何?
第二部分：智慧養(yǎng)老認知調(diào)查

智慧養(yǎng)老服務是以物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等基礎技術為載體，以智慧社區(qū)智慧城市、智慧社會等社會基礎設施為依托，以第三方專業(yè)服務組織介入服務為保障，在整合老年人群體養(yǎng)老服務資源的前提下，形成的資源數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、資源統(tǒng)一調(diào)度的新型養(yǎng)老服務模式?。目前，國家正在推廣的智慧健康養(yǎng)老服務包含生活照護、居家健康養(yǎng)老、慢性病管理、個性化健康管理、互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢、養(yǎng)老機構信息化等:產(chǎn)品包含智能手環(huán)、智能血壓計、智能血糖儀、智能床、智能定位卡、生命體征檢測儀、智能健康服務機器人等。
21. 您認為智慧養(yǎng)老的實行是有必要的:
22. 您對“智慧養(yǎng)老”概念的了解程度?
23. 您對老年人可享受的智慧養(yǎng)老服務優(yōu)惠政策的了解程度?
24. 您對智慧養(yǎng)老服務內(nèi)容的了解程度（如具體服務、價格等）?
25. 您認為下列哪些是智慧養(yǎng)老項目?（多選）
26. 您是否需要智慧養(yǎng)老服務?
第三部分：智慧養(yǎng)老服務需求調(diào)查
27. 您的養(yǎng)老方式是：
28.

請您根據(jù)自身養(yǎng)老方式與智慧養(yǎng)老服務需求進行勾選

  • 不需要
  • 比較不需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 需要
日間托管
小時托管
電話轉(zhuǎn)介/電話巡視
智能呼叫設備(如“一鍵呼”)
緊急上門服務
老年營養(yǎng)餐（老年食堂）
代取餐服務
上門做飯
老年大學
老年社團
心理疏導
關懷和生活陪伴
健康檔案
健康監(jiān)測
健康咨詢
中醫(yī)保健
理發(fā)服務
助浴服務
家政保潔
陪同就醫(yī)/陪同出行
家具家電清洗維修
29. 您是否使用過智慧養(yǎng)老服務（包含智慧養(yǎng)老產(chǎn)品）?
30. 使用感受如何?（如對日常生活的幫助、服務利用的方便程度、生活質(zhì)量的提高程度、支付能力承受度等，請用文字簡要說明）
31. 您對智慧養(yǎng)老服務有什么期望與建議?（如政策、服務項目、服務內(nèi)容、產(chǎn)品設置等，請用文字簡要說明）
更多問卷 復制此問卷