留守兒童心理健康調(diào)查問卷
1. 你的性別
男
女
2. 你的年齡
12歲以下
12-15歲
16-18歲
3. 你的年級
小學(xué)
初中
高中
4. 你和父母分離多久了
不到一年
1-3年
3-5年
5年以上
5. 你目前和誰一起生活
祖父母或外祖父母
其他親戚
一個人居住
其他情況
6. 你和父母多久聯(lián)系一次
每天
每周幾次
每月幾次
很少聯(lián)系
7.
?
你覺得自己的情緒狀態(tài)總體上怎么樣
非常好
比較好
一般
不太好
很不好
8. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
9.
?
你是否經(jīng)常感到自卑,覺得自己不如別人?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
10.
你是否經(jīng)常感到焦慮或擔(dān)心?
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
11. 你對自己的未來有信心嗎
非常有信心
比較有信心
一般
不太有信心
完全沒信心
12.
?
當(dāng)你遇到不開心或困難的事情時,你會向誰傾訴?(可多選)
父母
現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)人
學(xué)校的老師
同學(xué)和朋友
自己憋著
其他選項(xiàng)
13.
你認(rèn)為學(xué)校目前提供的心理支持服務(wù)怎么樣?
非常好 能幫助到我
一般 有幫助但有限
不太好 沒什么用
不知道 學(xué)校沒有相關(guān)服務(wù)
14.
?
你最希望獲得哪些方面的幫助?(可多選)
和父母有更多見面或視頻聊天的機(jī)會
學(xué)校有專門的心理老師可以傾訴
有更多和同齡人一起參加的集體活動
獲得學(xué)習(xí)上的輔導(dǎo)和幫助
其他
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