清華大學(xué)劉宇博士團(tuán)隊(duì)\n心理咨詢預(yù)約登記表

您好!感謝您選擇清華大學(xué)劉宇博士團(tuán)隊(duì)心理咨詢工作室預(yù)約服務(wù)。為向您提供更精準(zhǔn)、適配的心理支持,我們需要通過此問卷了解您的基本情況與咨詢需求。在您預(yù)約登記結(jié)束后,會有助理與您取得聯(lián)系,以便為您安排接下來的咨詢。請您放心填寫,所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于咨詢方案的制定與服務(wù)優(yōu)化。
特別說明:
為了保護(hù)來訪者利益,特別說明如下:
1、咨詢師的職業(yè)紀(jì)律:

(1) 遵循保密原則:在來訪者同意的情況下可用于督導(dǎo)和業(yè)務(wù)研討會,但要進(jìn)行保密處理,隱去來訪者的真實(shí)姓名等信息;對咨詢檔案妥善保存,不得泄密和遺漏。研究、寫作、發(fā)表等需引用資料時必須經(jīng)來訪者同意。

(2) 不得收受來訪者的禮物,不得以其他形式與來訪者建立咨詢以外的關(guān)系。

2、保密原則例外:

鄭重承諾,不泄露來訪者的信息,除非出現(xiàn)下列情況之一:

(1) 來訪者有明顯的自殺傾向時,為了保護(hù)個案的生命安全,須通知家屬或指定聯(lián)系人;

(2) 來訪者企圖危害他人或危害公共安全時,需通知有關(guān)機(jī)關(guān);

(3) 來訪者是未成年人,而咨詢師發(fā)現(xiàn)有受虐跡象時;

(4) 來訪者與咨詢中心之間發(fā)生法律上的糾紛需使用有關(guān)資料時;

3、收費(fèi)政策:

咨詢師對咨客個體咨詢及家庭咨詢的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)咨詢師而定。

4、自由退出:

咨客有權(quán)利在任何時候終止心理咨詢。如果咨客愿意,咨詢師可以為咨客提供其他有資質(zhì)的心理咨詢師。取消咨詢:請?jiān)谧稍冮_始前一天告知取消咨詢,未提前告知取消而錯過咨詢,需支付當(dāng)次費(fèi)用。

5、尊重生命承諾:

來訪者承諾尊重生命,承諾在心理咨詢期間不做傷害自己的事情,不做危及自己和他人生命的事情,承諾不自殺。如有相關(guān)行為,咨詢師可單方面提出終止咨詢。

6、 請?jiān)诿看巫稍兦暗?span style="font-weight: bold;">一周之內(nèi)繳納咨詢的費(fèi)用,費(fèi)用可以現(xiàn)金、微信轉(zhuǎn)賬等方式繳納,轉(zhuǎn)賬時請寫清自己的名字。微信賬號為15519029021(添加好友時,請注明姓名)。

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1. 真實(shí)姓名
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5. 咨詢類型
6. 您意向的咨詢師
7. 咨詢方式
8. 方便咨詢的時間
9. 緊急人聯(lián)系方式及關(guān)系(如:15519029021,母女)
10. 主要困擾(請?jiān)敿?xì)描述近三月重大事件)
11. 心理咨詢或治療經(jīng)歷(是否有精神類疾病診斷史、是否正在接受其他長程個體咨詢等)
12. 您此次是第幾次咨詢?
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