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房縣大木廠鎮(zhèn)大木街村留守兒童心理健康調(diào)查問卷
1. 你的性別
男
女
2. 你現(xiàn)在的年級
小學(xué)低年級（1-3年級）
小學(xué)高年級（4-6年級）
初中
3. 你和誰住在一起（可多選）
爸爸和媽媽
只和爸爸
只和媽媽
爺爺奶奶（或外公外婆）
其他親戚（如伯伯、姑姑等）
自己住
4. 爸爸媽媽外出打工多久回來一次
一個(gè)月左右
半年左右
一年一次（過年回來）
一年多才回來一次
5. 你平時(shí)會想念在外打工的爸爸媽媽嗎？
經(jīng)常想念
有時(shí)會想念
很少想念
不想念
6. 當(dāng)你遇到開心或難過的事，最想告訴誰？
爸爸或媽媽（打電話或視頻時(shí)說）
一起生活的爺爺奶奶（或其他人）
老師
好朋友
寫在日記里，誰也不告訴
誰也不說，放在自己心里
7. 你覺得你孤單嗎
經(jīng)常覺得孤單
有時(shí)候會覺得孤單
很少覺得孤單
從不覺得孤單
8. 你平時(shí)的心情怎么樣
很開心
比較滿意
一般，沒什么感覺
有點(diǎn)不開心
經(jīng)常不開心
9. 在學(xué)校里，你和同學(xué)相處得怎么樣
很好，有很多朋友
還好，有幾個(gè)好朋友
一般，只是普通同學(xué)關(guān)系
不太好，有時(shí)會吵架
經(jīng)常一個(gè)人，不合群
10. 如果和同學(xué)發(fā)生矛盾 你通常會怎么做
告訴和他/她溝通解決
告訴老師或家長
生悶氣，不理她/他
害怕，不知道怎么辦
11. 你對學(xué)習(xí)的感覺是
很有趣，很喜歡
一般，是任務(wù)但能完成
有點(diǎn)困難，需要幫助
很困難，不太想學(xué)
12. 你最希望誰經(jīng)常陪你
爸爸
媽媽
爺爺奶奶（外公外婆）
老師
好朋友
其他親戚
13. 你最希望學(xué)?；虼謇餅槟銈兘M織什么活動
課外興趣班（如繪畫，體育）
輔導(dǎo)功課
心理講座或有趣的班會
看電影、做游戲等娛樂活動
不需要
14. 你最大的心愿是什么（請用一句話寫下你的心里話）
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