留守兒童心理健康調(diào)查問卷
1. 姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡段:
8歲以下
8-12
12-18
4. 父母外出務(wù)工時長
5. 主要監(jiān)護(hù)人身份
祖父母/外祖父母
其他親戚
獨(dú)自生活
寄宿學(xué)校老師
6. 每周與父母聯(lián)系頻率
1
1
2
3
4
5
5
7. 是否感到孤獨(dú)
1
1
2
3
4
5
5
8. 學(xué)習(xí)壓力程度
1
1
2
3
4
5
5
9. 遇到困難時尋求幫助的對象
老師
同學(xué)朋友
親戚長輩
心理輔導(dǎo)人員
無人可訴
10. 最近一個月情緒狀態(tài)
開心快樂
焦慮不安
易怒易躁
悲傷低落
平靜穩(wěn)定
11. 是否有過自殺念頭或行為
從未有過
曾有過想法但未行動
曾采取過行動
12. 興趣愛好參與情況
體育運(yùn)動
音樂藝術(shù)
閱讀寫作
手工制作
無特別興趣
13. 對自己未來的期望值
1
1
2
3
4
5
5
14. 你在學(xué)校有幾個好朋友
0-1個
2-3個
4個以上
15. 你認(rèn)為目前最大的困擾是什么
關(guān)閉
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