一、患者基本信息收集表

您好！本次調(diào)查旨在收集頸動(dòng)脈支架相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，用于學(xué)術(shù)研究分析。所有信息僅作科研用途，嚴(yán)格保密，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。
一、基本信息
姓名
性別
年齡
病歷號(hào)
二、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答
身高
體重
BMI= 體重（kg）÷身高2（m）
腰圍
體圓指數(shù)(BRI) = 304.2-365.5×√[1-(腰圍 2)/(4π2× 身高 2)]， 腰圍單位：cm。
是否吸煙
吸煙時(shí)長(zhǎng)
早晨醒來(lái)后多長(zhǎng)時(shí)間吸第一支煙
是否在禁煙場(chǎng)所很難控制吸煙需求？
最不愿意放棄的是哪一支煙？
每天吸煙量？
早晨醒來(lái)后第1個(gè)小時(shí)是否比其他時(shí)間吸煙多？
患病臥床時(shí)是否仍吸煙？
尼古丁依賴評(píng)分
評(píng)分結(jié)果解讀：· 0-3分：輕度依賴，戒煙相對(duì)容易，可通過(guò)自我調(diào)節(jié)嘗試戒煙?！?4-6分：中度依賴，建議結(jié)合行為療法或輔助工具（如戒煙貼、口香糖）戒煙?！?≥7分：重度依賴，建議尋求專業(yè)幫助（如戒煙門(mén)診），可能需藥物輔助戒煙。若評(píng)分較高或多次戒煙失敗，建議及時(shí)咨詢醫(yī)生或前往戒煙門(mén)診，制定個(gè)性化戒煙方案。
三、個(gè)人史用藥史
1. 阿司匹林藥物相關(guān)基因:
2. 氯吡格雷藥物相關(guān)基因:
3. 既往是否放療:
4. 是否化療:
4. 周?chē)懿?
5. 冠心病病史:
冠心病時(shí)長(zhǎng)
（冠心?。┧幬锓檬?/legend>
（冠心?。┦欠裰Ъ苤踩?/legend>
6. 腦卒中病史:
（腦卒中）藥物服用史
7. 腦卒中家族史:
8. 高血壓病史
高血壓時(shí)長(zhǎng)
（高血壓）降壓藥服用史
9. 糖尿病病史
糖尿病時(shí)長(zhǎng)
（糖尿?。┙堤撬幏檬?/legend>
既往手術(shù)史
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