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心理來訪者預(yù)約登記表
尊敬的來訪者，您好，
為了更好的幫助到您，請您如實(shí)填寫以下信息。
您所填寫的信息，我們都會嚴(yán)格保密，請您放心~
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
女
其他
3. 請輸入您的出生日期：
4. 請選擇民族
請選擇
5. 請選擇城市:
6. 您的學(xué)歷：
初中及以下
高中/中專
大學(xué)?？?/label>
大學(xué)本科
研究生及以上
7. 婚戀狀況：
單身
戀愛中
已婚
離異
8. 請簡要列出您的家庭成員：
9. 您目前的職業(yè)
二、咨詢信息
10. 請?jiān)谙旅媪谐龅淖稍儐栴}列表中，選擇您來尋求咨詢主要想要探索的3個(gè)問題。
【至少選一項(xiàng)】
焦慮相關(guān)問題
抑郁相關(guān)問題
壓力與適應(yīng)
學(xué)業(yè)問題
家庭關(guān)系問題
親密關(guān)系問題
人際關(guān)系問題
自尊、自我概念、身份認(rèn)同問題
性心理相關(guān)問題
睡眠問題與其它生理相關(guān)問題
進(jìn)食與形體問題
酒精與其它物質(zhì)使用問題
非酒精與物質(zhì)使用的其它成癮問題
喪親和哀傷問題
創(chuàng)傷相關(guān)問題
強(qiáng)迫癥相關(guān)問題
職業(yè)與生涯問題
自殺與自傷問題
憤怒管理與傷害他人問題
嚴(yán)重精神障礙（例如精神分裂）
人格障礙相關(guān)問題
其它，請寫出
11. 請簡要描述您目前所遇到的問題：
12. 您的問題已經(jīng)持續(xù)多長時(shí)間了？
13. 您為什么選擇這個(gè)時(shí)候來尋求幫助？
14.
您是否有過或正在接受心理咨詢？
是
否
15.
請簡要描述接受咨詢的時(shí)間、次數(shù)、地點(diǎn)、咨詢目的
16. 您是否有過在醫(yī)院精神科的就診經(jīng)歷？
是
否
17.
請簡要描述醫(yī)院名稱、診斷、時(shí)間、是否服用藥物、何種藥物等
18. 您是否有過自殺、自傷的想法或經(jīng)歷？
是
否
19. 如果您有過自殺、自傷的想法或經(jīng)歷請?jiān)斒觯?/legend>
20. 您是否有物質(zhì)依賴？
是
否
21. 如果您有物質(zhì)依賴請?jiān)斒觯?/legend>
22. 您是否有攻擊、傷害他人想法和行為？
是
否
23. 如果您有過攻擊、傷害他人的想法和行為，請?jiān)斒觯?/legend>
24. 您是否有任何軀體疾病、病痛或殘疾？如有請?jiān)斒?/legend>
25. 您的家族或親戚中有心理或精神方面的疾病么？
是
否
26. 如果您的家族或親戚中有心理或精神方面的疾病，請?jiān)斒觯?/legend>
27. 請簡要寫出過往經(jīng)歷中，您認(rèn)為對您影響比較重大或深遠(yuǎn)的事件，如搬遷、轉(zhuǎn)學(xué)、家庭變故等
28. 咨詢形式：
面對面咨詢（目前僅限山東高密）
網(wǎng)絡(luò)咨詢（騰訊會議（多方咨詢）、視頻咨詢（1對1）
面對面和網(wǎng)絡(luò)咨詢均可
29. 請勾選您方便接受咨詢的時(shí)間段：
（請盡可能多的勾選可約時(shí)段以便于匹配咨詢師時(shí)間）
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
30. 您期待咨詢達(dá)到什么樣的效果？
31. 緊急聯(lián)系人及其信息（請勿填寫本人信息，僅為危急情況備用）
姓名：
與您的關(guān)系
電話
關(guān)閉
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