老幼人群活動日志調(diào)查問卷（社區(qū)空間-行為-健康版）

【填寫說明】

1. 本問卷為匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，不會泄露您的隱私。

2. 請由 60 歲及以上老年人或 0–18 歲兒童的監(jiān)護(hù)人（父母/祖輩）根據(jù)“昨天”全天真實(shí)活動填寫。

3. 若兒童不會寫字，可由家長代填，但需以兒童第一人稱“我”回答。。

一、基礎(chǔ)信息
1. 我是
（一）老年人基本信息
2. (1)性別
3. (2)年齡
4. (3)居住社區(qū)
5. (4)居住年限
6. (5)家庭結(jié)構(gòu)
7. (6)受教育水平
8. (7)個人月收入情況
9. (8)每周您與孫輩共同活動的時(shí)長
（二）兒童基本信息（監(jiān)護(hù)人填寫）
10. (1)兒童性別
11. (2)兒童年齡
12. (3)居住社區(qū)
13. (4)居住年限
14. (5)每周與祖輩共同活動的時(shí)長
二、健康結(jié)局
（一）老年人健康狀況1.健康自評
15. （1）生理健康（如體力充沛程度、慢性病癥狀控制情況、日?；顒幼岳砟芰Γ?/legend>
16. （2）心理健康（如孤獨(dú)感強(qiáng)弱、與鄰里、家人的交往頻率與質(zhì)量、參與社交活動的意愿與滿足感）
身體機(jī)能狀況
17. (1)您的身高和體重情況（可估算，無需精確值）
18. (2)您是否患有慢性病?
（二）兒童健康狀況（監(jiān)護(hù)人代填）
健康自評
19. （1）生理健康（如體力充沛程度、慢性病癥狀控制情況、日常活動自理能力）
20. （2）心理健康（如孤獨(dú)感強(qiáng)弱、與鄰里、家人的交往頻率與質(zhì)量、參與社交活動的意愿與滿足感）
身體機(jī)能狀況
21. (1)兒童的身高和體重情況（可估算，無需精確值）
22. (2)兒童是否存在貧血、近視、蛀牙這類健康問題?
三、建成環(huán)境
（一）A1密度
23. 我家附近樓房多、住的人也多，附近公共空間常常顯得擁擠
24. 我家附近既有住宅，也有商店、公司
25. 社區(qū)內(nèi)鍛煉、購物、吃飯等區(qū)域不會只集中在某一條街或很遠(yuǎn)的地方
（二）A2 土地利用多樣性
26.

1. 我家附近步行15分鐘內(nèi)能找到超市、商場等購物場所。

27. 我家附近步行15分鐘內(nèi)能找到公園、綠地、廣場等休閑場所。
28. 我家附近步行15分鐘內(nèi)能找到便利店、小吃店、社區(qū)食堂等食品商店。
（三）A3 設(shè)計(jì)
29. 您認(rèn)為小區(qū)內(nèi)坡道、扶手等無障礙設(shè)施的很完善
30. 您認(rèn)為小區(qū)內(nèi)照明設(shè)施的很完善
31. 您認(rèn)為小區(qū)內(nèi)路牌、上學(xué)路標(biāo)識等指示系統(tǒng)的很完善
（四）A4 交通可達(dá)性
32. 路口比較多，過馬路方便
33. 我家附近的道路沒有斷頭路
34. 到最近的公交站步行不超過15分鐘
（五）A5 目標(biāo)可達(dá)性
35. 活動場所離家近，去鍛煉方便
36. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或醫(yī)院離家近，去看病方便
四、健康行為（最近7天）
（一）B1生理健康相關(guān)行為
均衡膳食
37. 工作日:我在飲食中做到低鹽、規(guī)律進(jìn)食，搭配多樣食材
38.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

39. 周末:我在飲食中做到低鹽、規(guī)律進(jìn)食，搭配多樣食材
40.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

體力活動
41. 工作日:我有進(jìn)行快走、跑步、做操、使用器械等鍛煉
42.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

43. 周末:我有進(jìn)行快走、跑步、做操、使用器械等鍛煉
44.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

親近自然
45. 工作日:我有公園散步、賞景攝影等親近自然的行為
46.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

47. 周末:我有公園散步、賞景攝影等親近自然的行為
48.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

．休閑娛樂
49. 工作日:我有參與聽?wèi)蚯?、棋類、手工等休閑娛樂活動
50.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

51. 周末:我有參與聽?wèi)蚯?、書法、棋類、手工等休閑娛樂活動
52.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

（二）B2心理健康相關(guān)行為
1．社會交往
53. 工作日:我有與親友聊天、參加社區(qū)活動或志愿服務(wù)
54.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

55. 周末:我有與親友聊天、參加社區(qū)活動或志愿服務(wù)
56.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

認(rèn)知學(xué)習(xí)
57. 工作日:我有閱讀、學(xué)習(xí)新技能或玩益智游戲
58.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

59. 周末:我有閱讀、學(xué)習(xí)新技能或玩益智游戲
60.

若有，一般選在______時(shí)，平均每次持續(xù)時(shí)間約為______分鐘

（三）B3疾病預(yù)防相關(guān)行為
1．健康檢查
61. 工作日:我有參加體檢、就診或慢性病復(fù)查
62. 周末:我有參加體檢、就診或慢性病復(fù)查
接種疫苗
63. 工作日:我有接種流感、肺炎或其他常規(guī)疫苗。（若近期無接種需求，可選擇“從不”）
64. 周末:我有接種流感、肺炎或其他常規(guī)疫苗。（若近期無接種需求，可選擇“從不”）
預(yù)防感染
65. 工作日:我有勤洗手、戴口罩、環(huán)境消毒等預(yù)防感染的行為。
66. 周末:我有勤洗手、戴口罩、環(huán)境消毒等預(yù)防感染的行為。
更多問卷 復(fù)制此問卷