心理咨詢知情同意書
為切實(shí)貫徹“以人為本，助人自助”的原則，維護(hù)來訪者和咨詢師的利益，保證心理咨詢的順利進(jìn)行，就心理咨詢基本原則、來訪者和咨詢師的責(zé)任和義務(wù)做如下說明：
一、咨詢說明
1. 咨詢保密原則：保密是心理咨詢的工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。來訪者的個(gè)人信息及咨詢的相關(guān)問題不會(huì)被隨意談?wù)?，來訪者的信息登記表不會(huì)被帶出咨詢室之外的任何地方。一般來說，來訪者是否接受過咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會(huì)被透漏給中心以外的非專業(yè)人員。
但下述幾種情況除外：
（1）來訪者出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向。
（2）來訪者的問題涉及法律責(zé)任。
（3）為了能更好的幫助來訪者，咨詢師提出個(gè)案討論或申請(qǐng)督導(dǎo)，但僅限專業(yè)場(chǎng)合，同時(shí)須隱去來訪者的個(gè)人化信息。
2. 為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢服務(wù)，需要把來訪者的真實(shí)姓名聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個(gè)人資料只用于心理咨詢中的管理，不會(huì)透漏給其他任何單位和個(gè)人。
3. 如果咨詢中心或咨詢師需要對(duì)會(huì)談進(jìn)行錄音或錄像時(shí)，需征得來訪者同意。
4. 每次會(huì)談時(shí)間一般為40-60分鐘。會(huì)談次數(shù)由來訪者和咨詢師協(xié)商，雙方嚴(yán)格遵守。
5.心理咨詢不能代替藥物治療，請(qǐng)來訪者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行藥物使用。對(duì)由于來訪者及家人隱瞞診斷和癥狀造成的后果，不承擔(dān)法律責(zé)任。
6.咨詢師將根據(jù)專業(yè)評(píng)估對(duì)自殺、精神疾病等風(fēng)險(xiǎn)履行告知義務(wù)，并建議轉(zhuǎn)介至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但來訪者最終行為由其自主決定，咨詢師不承擔(dān)因來訪者故意隱瞞或拒絕配合導(dǎo)致的法律責(zé)任。如果您在此前有過自殺沖動(dòng)或者自殺行為，并且是帶著這樣的困擾尋求幫助的，我們會(huì)盡所能提供幫助并轉(zhuǎn)介至專門精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但不能保證咨詢期間您的沖動(dòng)馬上減緩，也不能保證您今后不會(huì)再有自殺沖動(dòng)和行為。請(qǐng)您在有自殺沖動(dòng)和行為之前告知心理咨詢師和我們，我們一起探討更有建設(shè)性的問題解決之道。但如果您最終選擇自殺，您做出了決定，您將承擔(dān)全部責(zé)任和個(gè)人行為后果。
二、來訪者的權(quán)利和義務(wù)
1. 以積極的態(tài)度對(duì)待咨詢，坦誠地向咨詢師表露自己，不掩飾不偽裝。
2. 自愿的原則。來訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢，可以自主選擇咨詢師，
與咨詢師協(xié)商修正咨詢的方向及方法。
3. 自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長，為咨詢負(fù)責(zé)，不期待咨詢師幫你做決定，而是通過咨詢來幫助自己自助。