來訪者預約登記表

為了更高效地利用會談時間，需要您提前填寫如下資料，這些資料將同樣遵循保密原則，并得到妥善保存。
一、基本信息
1. 希望被稱呼為
2. 真實姓名
3. 性別
4. 出生年月日
5. 聯(lián)系方式（手機）
6. 聯(lián)系方式（微信）
7. 緊急聯(lián)系人名字
8. 與緊急聯(lián)系人關系
9. 緊急聯(lián)系人電話
10. 職業(yè)
11. 現(xiàn)居住地
12. 民族
13. 您的宗教信仰
二、個人狀況
14. 您是否曾經(jīng)或正在精神心理科就診？
15. 家中有親屬曾經(jīng)或正在接受精神科治療/服用精神類藥物嗎？
16. 是否曾接受過任何類型的心理咨詢？
17. 您以往/目前是否有重大手術或身體疾??？
18. 您以往/目前在服用任何調(diào)節(jié)情緒或睡眠的藥物嗎？
19. 近一年來您是否經(jīng)歷了重大負性生活事件（如失戀、重要他人過世、重大挫折、本人或重要他人急患重病、生活環(huán)境明顯變化、以及其他任何對您帶來明顯沖擊的事件）？
20. 您是否曾經(jīng)或目前存在以下情況？
21. 您目前的壓力水平如何？
22. 是什么困擾著您，讓您此時來尋求心理咨詢？
23. 這個問題從什么時候開始，持續(xù)多久了，為什么想要處理這個問題？
24. 以下哪些人是您平時的支持來源？
25. 你最希望從心理咨詢中獲得什么幫助？
三、咨詢環(huán)境和時間設置
26. 在咨詢時段內(nèi)，是否擁有獨立、私密、不受打擾的空間？
27. 在咨詢時段內(nèi)，是否擁有穩(wěn)定、流程的網(wǎng)絡？
28. 咨詢方式（目前只接受網(wǎng)絡視頻咨詢）
29. 方便接受咨詢的時間段（請盡量多列一些，幫助咨詢師與您的時間匹配）
30. 您覺得還有什么信息希望咨詢師提前了解嗎？或者對咨詢過程的任何擔心、疑惑、好奇？如果有，可以在下方補充
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