英山縣農(nóng)村老年人養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及需求調(diào)查問(wèn)卷（老人版）
尊敬的老年朋友:
您好!
我是一名湖北大學(xué)的學(xué)生，此次調(diào)研活動(dòng)是為更加全面了解英山縣農(nóng)村老年人的養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及需求，發(fā)現(xiàn)英山縣農(nóng)村的養(yǎng)老困境并加以解決。本次調(diào)查以匿名方式進(jìn)行，對(duì)您的所有回答將會(huì)嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心填寫，感謝您的配合與支持，謝謝！
1.您的性別:（）
A.男
B.女
2.您的年齡:（）
A.60-69 歲
B.70-79 歲
C.80 歲及以上
3.您的文化程度:（）
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中及以上
大學(xué)本科及以上
4.您的婚姻狀況:（）
A.未婚
B.已婚有配偶
C.已婚喪偶
D.離異
5.您的子女個(gè)數(shù):（）
A.0 個(gè)
B.1個(gè)
C.2個(gè)
D.3個(gè)以上
6.您的居住情況:（）
A.獨(dú)居
B.與配偶同住
C.與子女同住
D.與孫輩同住
E.在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住
G.其他
7.您的身體狀況:（）
A.無(wú)病身體好
B.無(wú)大病體質(zhì)較差
C.基礎(chǔ)疾病但不影響行動(dòng)
D.病重行動(dòng)不便
8.您的生活自理能力如何:（）
A.完全能自理
B.部分不能自理
C.完全不能自理
9.您在生活自理方面主要面臨的困難是什么?:（）
A.無(wú)困難，可以自理
B.日常家務(wù)（洗衣做飯等）
C.買東西
D.行走
E.大小便
F.看病
10.您的年收入情況:（）
A.5000元以下
B.5000—10000元
C.10001—30000元
D.30000以上
11.您的收入來(lái)源:（）
A.種地
B.養(yǎng)殖
C.子女贍養(yǎng)
D.養(yǎng)老保險(xiǎn)
E.打零工
F.退休金
G.自身儲(chǔ)蓄
H.政府補(bǔ)助
12.您的主要開(kāi)銷花費(fèi)在哪方面:（）
A.飲食
B.醫(yī)療
C. 衣著
D.出行
E.孫輩
F. 接濟(jì)兒女
G.農(nóng)產(chǎn)品種植
H.其他
13.您養(yǎng)老上是否有經(jīng)濟(jì)壓力（）
A、無(wú)壓力（收入夠或子女全包）
B、輕微壓力（收入勉強(qiáng)夠，子女有壓力）
C、稍大壓力（收入不足，子女壓力大）
D、很大壓力（收入嚴(yán)重不足，子女壓力很大）
14.您時(shí)常會(huì)感到孤獨(dú)嗎:（）
A.是的
B.不是
C.偶爾
15.您與子女聯(lián)系的頻率:（）
A.經(jīng)常聯(lián)系
B.偶爾聯(lián)系
C.很少聯(lián)系
不聯(lián)系
16.您平時(shí)可以向誰(shuí)傾訴心中煩悶（可多選）:（）
A.兄弟姐妹或其他親屬
B.配偶
C.孫輩
D.朋友及鄰居
E.子女
F.村委會(huì)工作人員
G.無(wú)人傾訴
17.您的娛樂(lè)活動(dòng)都有哪些:（）
A.看電視、上網(wǎng)
B.湊堆聊天
C.讀書看報(bào)
D.下棋
E.打撲克
F. 跳廣場(chǎng)舞
G.逛街
18.您所在的村里是否組織各種文娛活動(dòng):（）
A.經(jīng)常組織
B.偶爾組織
C.不組織
19.您希望村里組織哪種文娛活動(dòng):（）
A.聽(tīng)?wèi)蚯?/label>
B.運(yùn)動(dòng)比賽
C.唱歌、跳舞
D.看電影
E.老年人聚會(huì)
F.其他
20.您了解新型養(yǎng)老模式嗎?（）
A.非常了解
B.了解一點(diǎn)
C.不了解
21.您現(xiàn)在主要屬于哪種養(yǎng)老模式?:（）
A.傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老（子女贍養(yǎng)）
B. 自我養(yǎng)老（自身儲(chǔ)蓄或用勞動(dòng)獲取報(bào)酬）
C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 （養(yǎng)老院等）
D.社會(huì)救助養(yǎng)老（低保等）
E.國(guó)家養(yǎng)老（養(yǎng)老保險(xiǎn)）
F.其他
22.您最喜歡以下哪種養(yǎng)老方式?（）
A.傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老
B.自我養(yǎng)老
C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老
D.社會(huì)救助養(yǎng)老
E.國(guó)家養(yǎng)老
F.其他
23.您希望去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老嗎?（）
A.愿意
B.可以考慮
C.不愿意
24.如有可能，您希望村委會(huì)提供的養(yǎng)老服務(wù)有?（）
A.長(zhǎng)者食堂
B.生活照料服務(wù)
C.托老所
D.代買、代辦服務(wù)
E.關(guān)懷探訪服務(wù)
F.緊急救援
25.您對(duì)當(dāng)前的養(yǎng)老生活滿意嗎?（）
A.滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不滿意
26.您對(duì)當(dāng)前的養(yǎng)老金補(bǔ)助滿意嗎?（）
A.滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不滿意
27.對(duì)村集體提供的基礎(chǔ)設(shè)施滿意嗎?（）
A.滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不滿意
28.您最希望村里提供的服務(wù)是
日間照料
定期體檢
文化娛樂(lè)活動(dòng)
上門醫(yī)療
心里陪伴
關(guān)閉
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