星村中學(xué)留守兒童心理健康調(diào)查問卷

一、基礎(chǔ)信息
1.?你的性別:
2. 父母外出務(wù)工情況（可多選）:
3. 父母外出務(wù)工時長:
4. 主要照顧你的人（監(jiān)護人）:
5. 你和父母多久聯(lián)系一次?
6. 你是否會擔(dān)心父母在外工作的安全?
7. 你是否因為“父母不在身邊”而感到自卑，怕被同學(xué)嘲笑?
8. 你的學(xué)習(xí)習(xí)慣更接近哪種?
9. 你使用手機/玩游戲的情況是?
二、情緒狀態(tài)
1.心情時好時壞
2.感到緊張或容易緊張
3.容易哭泣
4.感到前途沒有希望
5.坐立不安，心神不定
6.無緣無故地忽然感到害怕
7.感情容易受到別人的傷害
8.心里總覺得有事
三、學(xué)習(xí)壓力
9.學(xué)習(xí)勁頭時高時低
10.對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)
11.感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重
12.一聽說要考試，心里就感到緊張
13.明知擔(dān)心沒有用，但總害怕考不好
14.做作業(yè)必須反復(fù)檢查
15.討厭做作業(yè)
四、人際關(guān)系
16.感到人們對我不友好，不喜歡我
17.當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r，感到不自在
18.感覺別人不理解我，不同情我
19.覺得別人想占我便宜
20.總感到有人在背后談?wù)撐?/legend>
21.對同學(xué)忽冷忽熱
22.同異性在一起時，感到害羞不自在
23.缺乏安全感，總覺得別人要加害自己
五、自我認(rèn)知與行為
24.經(jīng)常責(zé)怪自己
25.自己瞧不起自己，覺得別人總在嘲笑自己
26.必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)（強迫行為）
27.總在想一些不必要的事情
28.大叫或摔東西
29.遇到不稱心的事情便較長時間地沉默少言
30.遇到挫折，便心灰意冷，喪失信心
31.非常害怕失敗，行動前總是提心吊膽
六、家庭與環(huán)境適應(yīng)
32.父母對我不公平
33.家里環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)
34.不適應(yīng)老師的教學(xué)方式
35.老師對我不公平
36.我不喜歡班里的風(fēng)氣
37.同學(xué)考試成績比我好，我感到難過
38.對別人取得的成績和榮譽常常表示懷疑，甚至嫉妒
七、支持與幫助
1.?學(xué)校是否有老師專門聊心理問題（心理老師）?
2.?班主任/其他老師是否關(guān)心你的生活、情緒?
4.?如果你有心理困擾，最希望從哪里獲得幫助?（可多選）
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