尊敬的老年朋友：
您好!這份問(wèn)卷旨在了解老年人健康自我管理狀況，其調(diào)查結(jié)果僅用于護(hù)理服務(wù)研究，不做其他用途，為此請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。本問(wèn)卷調(diào)查出于自愿，您在填寫(xiě)過(guò)程中可隨時(shí)退出，我們承諾絕不會(huì)泄露您的隱私，煩請(qǐng)您認(rèn)真填寫(xiě)！
祝您身體健康，生活愉快!
一、以下是對(duì)您一般資料的調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”。
婚姻狀況
退休前職業(yè)
請(qǐng)問(wèn)您的月收入（如退休工資、養(yǎng)老金）為多少？
請(qǐng)問(wèn)您大概多久體檢一次？
請(qǐng)問(wèn)您享受的醫(yī)療保障制度是？
家庭關(guān)系
請(qǐng)問(wèn)您是否定期進(jìn)行體育鍛煉（定期鍛煉被定義為老年人每周至少鍛煉三次，每次至少30分鐘，并且持續(xù)超過(guò)6個(gè)月）？
請(qǐng)問(wèn)是否患有由醫(yī)生明確診斷的慢性疾病？
您自覺(jué)目前健康狀況
請(qǐng)問(wèn)您是否抽煙（定期或累積吸煙6個(gè)月，則被視為吸煙者）？
請(qǐng)問(wèn)您是否飲酒？
您對(duì)自己健康狀況的關(guān)注程度
二、老年人內(nèi)在能力評(píng)估量表（需要調(diào)查員進(jìn)行評(píng)估）
L1.保持坐姿時(shí)是否需要他人或輔助用具的幫助
L2.保持站立時(shí)是否需要他人或輔助用具的幫助
L3.從平躺轉(zhuǎn)換為坐姿時(shí)是否需要他人或輔助用具的幫助
L4.從坐姿轉(zhuǎn)換為站立時(shí)是否需要他人或輔助用具的幫助
L5.從桌子上拿起硬幣
L6.將凳子搬行20米
L7.起步動(dòng)作
L8.步態(tài)對(duì)稱(chēng)性
L9.步伐連續(xù)性
L10.軀體穩(wěn)定性
L11.步行4米的時(shí)間
L12.握力
V1.BMI指數(shù)
V2.近三個(gè)月內(nèi)體重減少情況
V3.每日攝入奶或奶制品300~500g
V4.每日攝入大豆或堅(jiān)果類(lèi)食物25~35g
V5.每日攝入動(dòng)物性食物120~200g（魚(yú)、蛋、禽類(lèi)）
S1.眼部不適感（如發(fā)紅、頻繁眨眼流淚、眼部疾病或眼內(nèi)異物感）
S2.在充足光線(xiàn)下的視力（允許正常佩戴眼鏡，佩戴眼鏡者應(yīng)以佩戴眼鏡的視力為準(zhǔn)）
S3.耳部不適感（如耳鳴、流膿、耳部疾病或耳部刺激感）
S4.聽(tīng)力（允許使用助聽(tīng)器，使用者應(yīng)以佩戴助聽(tīng)器的聽(tīng)力為準(zhǔn)）
S5.是否能夠辨別聲音方位
C1.說(shuō)出當(dāng)前日期（年、月、日）
C2.說(shuō)出當(dāng)前位置（省、市、區(qū)）
C3.記憶三個(gè)不相關(guān)的詞語(yǔ)（如：蘋(píng)果、旗幟、汽車(chē)）
C4.進(jìn)行計(jì)算（如：100?7，之后再減7，連續(xù)3次）
C5.回憶三個(gè)不相關(guān)的詞語(yǔ)（如：蘋(píng)果、旗幟、汽車(chē)）
P1.近一個(gè)月內(nèi)您的精力充沛
P2.近一個(gè)月內(nèi)您的睡眠狀況良好
P3.近一個(gè)月內(nèi)您心情愉悅
P4.近一個(gè)月內(nèi)您對(duì)個(gè)人愛(ài)好的興趣減少
P5.近一個(gè)月內(nèi)您覺(jué)得自己總是給別人添麻煩
P6.近一個(gè)月內(nèi)您反復(fù)懷疑自己存在健康上的問(wèn)題
P7.近一個(gè)月內(nèi)您覺(jué)得生活有意義
P8.近一個(gè)月內(nèi)您能有效調(diào)節(jié)不良情緒
三、健康自我管理能力量表
您好，本部分內(nèi)容是想了解您進(jìn)行健康自我管理能力的情況，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”。
1.一日三餐規(guī)律
2.飲食清淡
3.科學(xué)分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃飽，晚吃少）
4.每天注意不同種類(lèi)食物的營(yíng)養(yǎng)搭配（達(dá) 15 種以上，包括蔥、姜、蒜、肉、蔬菜等）
5.每天至少喝 1200ml 左右的清水（約 6 杯）
6.根據(jù)自身情況或?qū)I(yè)人員的建議選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、強(qiáng)度及時(shí)間
7.充分利用鍛煉與休息的場(chǎng)所與器械
8.每周堅(jiān)持至少 3 次的體育鍛煉，每次鍛煉時(shí)間至少在 30 分鐘以上
9.鍛煉以有氧運(yùn)動(dòng)為主（如慢跑、散步、太極 拳、游泳、騎車(chē)、打球等）
10.鍛煉后會(huì)及時(shí)合理地補(bǔ)充水分或鹽分
11.服藥時(shí)，會(huì)注意標(biāo)簽、有效期和使用說(shuō)明
12.當(dāng)身體出現(xiàn)不適時(shí)，及時(shí)去醫(yī)院就診
13.就醫(yī)時(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療或處理
14.就醫(yī)時(shí)，能向醫(yī)生清楚地介紹自己的病情
15.定期清潔消毒生活用具或設(shè)備
16.保持工作或居住環(huán)境的整齊、干凈
17.注意飲食衛(wèi)生和安全
18.營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境（包括光線(xiàn)、聲音、溫濕度等）
19.當(dāng)室內(nèi)空氣不好時(shí)，通過(guò)多種方式改善（如開(kāi)窗通風(fēng)、室內(nèi)放置植物）
20.了解或利用相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)（如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程度、藥品、診療項(xiàng)目）
21.關(guān)注或利用醫(yī)療相關(guān)政策（如新醫(yī)改、新農(nóng)合政策）
22.恰當(dāng)利用身邊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（如選擇適宜醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診）
23.需要時(shí)，主動(dòng)向他人尋求幫助和支持
24.充分利用所獲取的健康知識(shí)
25.有良好的人際關(guān)系可以促進(jìn)健康
26.有良好的生活或工作環(huán)境可以促進(jìn)健康
27.家人或朋友會(huì)對(duì)自身健康管理起監(jiān)督作用
28.家人或朋友會(huì)對(duì)自身健康管理起榜樣作用
29.接種疫苗是預(yù)防一些傳染病較經(jīng)濟(jì)、較有效的措施
30.合理使用保健藥品或保健器材，在一定程度上可以改善體質(zhì)或緩解病情
31.聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員建議是保持健康的途徑之一
32.飲食、運(yùn)動(dòng)、心態(tài)等是影響健康的重要因素
33.少吸煙多運(yùn)動(dòng)平衡膳食可減少心腦血管病的發(fā)生
34.執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員制定的治療方案或建議
35.能較好控制自己，不受他人不良嗜好的影響
36.改變不良的生活方式，采取自我保健行為
37.出現(xiàn)健康問(wèn)題，能正確應(yīng)對(duì)
38.能判斷有害健康的行為、活動(dòng)或事物
四、社區(qū)老年人數(shù)字健康素養(yǎng)評(píng)估量表
以下是單選題，請(qǐng)根據(jù)真實(shí)情況，在最符合您情況的一項(xiàng)上打“√”：
（1=非常不符合，2=比較不符合，3=不確定，4=比較符合，5=非常符合）
1.我對(duì)學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)上的健康知識(shí)或技能感興趣
2.我會(huì)查看網(wǎng)絡(luò)推送的健康信息
3.我會(huì)主動(dòng)上網(wǎng)查找自己需要的健康信息
4.我能理解網(wǎng)絡(luò)健康信息的內(nèi)容
5.我能判斷網(wǎng)絡(luò)健康信息是否正確
6.我會(huì)通過(guò)咨詢(xún)他人來(lái)判斷網(wǎng)絡(luò)健康信息的可靠性
7.我能從網(wǎng)絡(luò)健康信息中篩選出自己需要的內(nèi)容
8.即使是可信的、高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)健康信息，我也會(huì)仔細(xì)考慮其對(duì)我的個(gè)人情況是否適用
9.在網(wǎng)絡(luò)上查找和分享健康信息時(shí)我會(huì)注意保護(hù)自己和他人的隱私
10.我能在網(wǎng)絡(luò)上分享或評(píng)論健康信息資源（如轉(zhuǎn)發(fā)或評(píng)論朋友圈里的健康信息等）
11.我能參與健康論壇或在線(xiàn)健康討論（如微信群、QQ 群的健康討論等）
12.我能參與健康話(huà)題的網(wǎng)絡(luò)投票或調(diào)查
13.我能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線(xiàn)問(wèn)診，向醫(yī)生提供診斷所需信息（如癥狀描述、既往病歷、健康指標(biāo)等）
14.我會(huì)使用健康類(lèi)網(wǎng)站或在線(xiàn)平臺(tái)的相關(guān)功能（如預(yù)約掛號(hào)、在線(xiàn)繳費(fèi)、查閱電子病歷等）
15.我會(huì)使用電子設(shè)備記錄和管理個(gè)人健康指標(biāo)（如血壓、心率、體重等）
五、社會(huì)支持評(píng)定量表
導(dǎo)語(yǔ)：這項(xiàng)調(diào)查詢(xún)問(wèn)您對(duì)自己社會(huì)支持狀況的評(píng)定。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并回答下列問(wèn)題，在最能代表您日常生活狀況的選項(xiàng)前用“√”在方框內(nèi)標(biāo)記。
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項(xiàng))
2.近一年來(lái)您(只選一項(xiàng))
3.您的鄰居(只選一項(xiàng))
4.您的同事(只選一項(xiàng))
從家庭成員得到的支持和照顧(在下列框內(nèi)按照實(shí)際情況選擇填寫(xiě)：□無(wú) □極少 □一般 □全力支持)
6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和實(shí)際問(wèn)題幫助的來(lái)源有：
7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心來(lái)源有：
8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：(只選一項(xiàng))
9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式：(只選一項(xiàng))
10.對(duì)于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等)組織活動(dòng)，您：(只一項(xiàng))