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老年人需求問卷調(diào)查
您的性別是？
男
女
您的年齡是？
≤60
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
您的戶籍是？
本地戶籍
非本地戶籍
您的文化程度是？
不識字
小學(xué)及以下
初中
中專及高中
大專
本科及以上
離、退休之前您的職業(yè)是：
黨政機關(guān)公務(wù)員
個體、私營業(yè)主
工人、商業(yè)、服務(wù)人員
文化教育工作者
科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者
其他
您目前的婚姻狀況：
已婚
未婚
離異
分居
喪偶
您目前的居住情況
獨居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
您現(xiàn)在的主要生活來源： 【多選題】
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務(wù)工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補助
現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點工
養(yǎng)老院服務(wù)
您的孫子孫女平時都是誰在帶？
您和老伴
孩子父母
專職保姆
您家中每日飲食開支是？
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
您的身體狀況如何：
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)
目前您是否有以下疾病的困擾？ 【多選題】
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
眼部疾病
腫瘤
無疾病/其它
您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)？
是
否
您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些： 【多選題】
早晨
上午
下午
晚上
周末
沒有時間/不方便參加
您平常怎么娛樂放松： 【多選題】
棋牌
舞蹈
唱歌
書畫
樂器
搓麻將
散步
八段錦太極拳
其他
您平時愛喝茶嗎？
從來不喝
偶爾喝一點
經(jīng)常喝
特別愛品茶，家里有專業(yè)茶具
平時多喝什么茶？
紅茶（日照紅茶、金駿眉等）
白茶（新白茶、白毫銀針等）
綠茶（西湖龍井、信陽毛尖、黃山毛峰等）
黃茶（君山銀針、蒙頂黃芽等）
青茶（大紅袍、鐵觀音等）
黑茶（普洱熟茶、青磚茶等）
花茶（金銀花茶、茉莉花茶、桂花茶、菊花茶等）
您平時喝的茶大概是什么價位的？
每斤50元以下
50-150元一斤
150-300元一斤
每斤300元以上
您會覺得子女忙于工作，和老友又沒地方可以去，一個人在家又孤單嗎？
時常感覺
偶爾覺得
不覺得
如果在社區(qū)有一個老年人聚會所，平時可以帶孫子孫女過來玩，還能和同伴們喝茶聊天，哪個消費水準(zhǔn)您能接受？
500元以下/月
500-1000元/月
1000-1500元/月
1500-2000元/月
2000元以上/月
目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】
經(jīng)濟壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無人照料
家務(wù)家事繁重
娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔(dān)心
其他
如果為老年人開展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?
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