留守兒童調(diào)查問(wèn)卷
1. 你的性別是?
男
女
2. 你現(xiàn)在讀幾年級(jí)?
小學(xué)(1-3年級(jí))
小學(xué)(4-6年級(jí))
初中
高中
3. 你家里兄弟姐妹幾人?
獨(dú)生子女
兄弟姐妹(2-3人)
兄弟姐妹(3人以上)
4. 你屬于哪種情況?
父母都不在家
只有爸爸在家
只有媽媽在家
父母都在家(非留守)
5. 你和誰(shuí)住在一起?
爺爺奶奶或外公外婆
親戚家
自己住
6. 家里有人關(guān)心你的學(xué)習(xí)嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
7. 當(dāng)你學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)家里人會(huì)幫你嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
8. 你和家里人一起吃飯聊天的次數(shù)?
幾乎每天
每周3-4次
每周1-2次
很少
9. 家里次肉的次數(shù)?
幾乎每天
每周3-4次
每周1-2次
很少
10. 與父母聯(lián)系通話的次數(shù)?
幾乎每天
每周3-4次
每周1-2次
很少
11. 老師關(guān)心你的學(xué)習(xí)和生活嗎?
非常關(guān)心
比較關(guān)心
一般
不太關(guān)心
12. 當(dāng)你在學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)老師會(huì)主動(dòng)幫助你嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
13. 你在學(xué)校有可以一起學(xué)習(xí)、一起玩耍的好朋友嗎?
有很多
有幾個(gè)
沒(méi)有
14. 你參加過(guò)學(xué)校的學(xué)習(xí)輔導(dǎo)或?qū)W校活動(dòng)嗎?
經(jīng)常參加
偶爾參加
沒(méi)有參加
15. 鄰居或親戚會(huì)關(guān)心你的學(xué)習(xí)嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
16. 你參加過(guò)社區(qū)組織的活動(dòng)嗎(如趣味班、社區(qū)環(huán)?;顒?dòng)等)?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
17. 你會(huì)用電腦或手機(jī)來(lái)查學(xué)習(xí)資料嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
18. 你對(duì)自己的學(xué)習(xí)成績(jī)滿意嗎?
非常滿意
比較滿意
不太滿意
很不滿意
19. 你覺(jué)得學(xué)習(xí)對(duì)你來(lái)說(shuō)難不難?
很容易
比較容易
有點(diǎn)難
很難
20. 你有固定的學(xué)習(xí)計(jì)劃和作息時(shí)間嗎?
一直有
偶爾有
沒(méi)有
21. 上課的時(shí)候你能集中注意力嗎?
大部分時(shí)間能
一半時(shí)間能
一小部分時(shí)間能
幾乎不能
22. 你會(huì)主動(dòng)預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)功課嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
23. 當(dāng)作業(yè)不會(huì)做時(shí)你,你通常怎么做?
先自己想辦法,再請(qǐng)教別人
直接請(qǐng)教老師或同學(xué)
上網(wǎng)查答案
暫時(shí)不做
24. 你有因?yàn)閷W(xué)習(xí)壓力而睡不著覺(jué)嗎?
經(jīng)常
有時(shí)
很少
從不
25. 你每天用手機(jī)或上網(wǎng)的時(shí)間大約是?
沒(méi)有
不到1小時(shí)
1-3小時(shí)
3小時(shí)以上
26. 你覺(jué)得使用手機(jī)影響你的學(xué)習(xí)嗎?
影響很大
有一些影響
影響很小
沒(méi)有影響
27. 你有堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)或參加體育活動(dòng)嗎?
幾乎每天
每周3-4次
每周1-2次
幾乎沒(méi)有
28. 遇到不開(kāi)心的時(shí)候,你會(huì)和別人傾訴嗎?
會(huì)(經(jīng)常)
會(huì)(有時(shí))
不太會(huì)
不會(huì)
29. 不開(kāi)心時(shí)都會(huì)和誰(shuí)傾訴?
父母
爺爺奶奶或外公外婆
同學(xué)或朋友
老師
30. 你覺(jué)得在學(xué)習(xí)上,誰(shuí)的幫助對(duì)你最重要?為什么?
31. 你希望學(xué)校與社區(qū)為你提供哪些幫助或活動(dòng)?
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