冠心病社區(qū)健康管理狀況調(diào)查問卷

尊敬的受訪者：您好！我們正在進行一項關(guān)于冠心病社區(qū)健康管理的調(diào)查研究，旨在了解您的健康狀況與服務(wù)需求，為改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供參考。本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計分析。您的參與對我們至關(guān)重要，感謝您的支持與配合！
第一部分:基礎(chǔ)信息與疾病狀況
1. 1.您的性別:
2. 2.您的年齡段:
3. 3.您的最高文化程度:
4. 您的主要醫(yī)療保險類型是:
5. 您是否已被醫(yī)生明確診斷為冠心病?
6. 您大約在何時被確診為冠心病?
7. 您是否因冠心病接受過血運重建治療（如支架植入或搭橋手術(shù)）?
8. 您的吸煙狀況是? 【單選題】
9. 您的飲酒狀況是? 【單選題】
10. 近一年來，您平均每周有幾天攝入新鮮蔬菜水果? 【單選題】
11. 您是否被醫(yī)生診斷過患有以下慢性疾病?（可多選）
12. 您的直系親屬（父母、子女、親兄弟姐妹）中，是否有人被確診為冠心病或心肌梗死? 【單選題】
第二部分:心絞痛癥狀與生活質(zhì)量評估（西雅圖心絞痛問卷 SAQ）

【指導(dǎo)語】本部分旨在了解您的心臟狀況在過去四周內(nèi)對生活的影響，請根據(jù)您的實際情況選擇最合適的答案。
13. 軀體活動受限程度
  • 重度受限
  • 中度受限
  • 輕度受限
  • 稍受限
  • 不受限
  • 因其他原因受限
自己穿衣
室內(nèi)走路
淋浴
爬坡
室外活動或提雜物
輕快步行一段路
慢跑
提起或移動重物
劇烈運動
14. 與4周前比較，作大量強度的活動時，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的發(fā)作情況
15. 過去4周內(nèi)，胸痛、胸部緊榨感和心絞痛的平均發(fā)作次數(shù)
16.

過去 4 周內(nèi)，因心絞痛、胸部壓迫感和緊縮感服用硝酸酯類藥物（如硝酸甘油）平均次數(shù)：

17.

因心絞痛、胸部壓迫感和緊縮感遵守醫(yī)囑服藥產(chǎn)生的焦慮：

18.

對治療心絞痛、胸部壓迫感和緊縮感的各種措施的滿意程度

19.

醫(yī)生就心絞痛、胸部壓迫感和緊縮感的解釋滿意程度: 

20.

對目前心絞痛、胸部壓迫感和緊縮感的治療滿意程度： 

21.

過去 4 周內(nèi)，因心絞痛、胸部壓迫感和緊縮感影響日常生活的程度： 

22.

如果在您日后的生活中仍有心絞痛、胸部壓迫感和緊縮感，您會感覺如何： 

23.

您對于心絞痛突然發(fā)作的擔(dān)心程度： 

一直擔(dān)心（ ）   經(jīng)常擔(dān)心（ ）     有時擔(dān)心（ ）   較少擔(dān)心（ ）  絕不擔(dān)心（ ）

第三部分:心血管相關(guān)知識與健康信念
24. 您認(rèn)為控制血壓對冠心病管理的重要性如何?【單選題】
25. 您能識別心絞痛發(fā)作的典型癥狀（如胸痛、胸悶、向左肩放射等）嗎?【單選題】
26. 您相信規(guī)律服用冠心病藥物能有效預(yù)防心肌梗死等嚴(yán)重事件嗎?【單選題】
第四部分:自我管理行為與生活方式
27. 過去一周內(nèi)，您有幾天完全按照醫(yī)生的要求服藥?【單選題】
28. 您通常如何控制飲食中的鹽分（鈉）攝入?【單選題】
29. 您平均每周進行中等強度運動（如快走、慢跑、太極拳）的累計時長是?【單選題】
第五部分:醫(yī)療服務(wù)利用與滿意度
30. 您通常多久去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站復(fù)查一次（測血壓、咨詢用藥等）?【單選題】
31. 總體而言，您對社區(qū)醫(yī)生提供的冠心病健康指導(dǎo)與服務(wù)滿意嗎?【單選題】
32. 您最希望社區(qū)為您提供哪項健康服務(wù)?（請選擇1-3項）
33. 您是否與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站簽訂了《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》? 【單選題】
34. 過去一年，社區(qū)是否組織過針對心血管疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓）的健康教育講座或宣傳活動? 【單選題】
再次衷心感謝您用寶貴時間參與問卷調(diào)查！
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