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老年人需求問卷調(diào)查
1.您的性別是？
男
女
2.您的年齡是？
≤60
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
3.您的文化程度是？
不識字
小學(xué)及以下
初中
中專及高中
大專
本科及以上
4.離、退休之前您的職業(yè)是：
黨政機關(guān)公務(wù)員
個體、私營業(yè)主
工人、商業(yè)、服務(wù)人員
文化教育工作者
科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者
其他
5．您目前的居住情況
獨居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
6.您現(xiàn)在的主要生活來源： 【多選題】
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務(wù)工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補助
7.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點工
養(yǎng)老院服務(wù)
8.您家中的日常飲食情況？
自己/配偶在家中制作
子女親屬提供
外邊餐館用餐/外賣
專職保姆
9.您家中每日飲食開支是？
≤30元
30-60元
60-100元
≥100元
10.家里清潔的頻率為？
1日1次
2-3天1次
每周1次
其他
11.您的身體狀況如何：
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)
12.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護(hù)理服務(wù)？
是
否
13.在目前的狀況下，您是否需要長期臥床護(hù)理服務(wù)?
是
否
14.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)？
是
否
15.請問您沒有享受鄉(xiāng)村養(yǎng)護(hù)服務(wù)的原因是什么？ 【多選題】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪護(hù)
社區(qū)護(hù)理服務(wù)費用支付能力不足
護(hù)工數(shù)量不足
對護(hù)工素質(zhì)和護(hù)理水平存在質(zhì)疑
在老年人社會福利機構(gòu)里養(yǎng)老
不了解這方面的服務(wù)
鄉(xiāng)村無這些服務(wù)
16.如您在鄉(xiāng)村接受養(yǎng)老服務(wù)，請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？ 【多選題】
醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)
心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))
生活照料(如家政服務(wù)等)
老年營養(yǎng)餐服務(wù)
文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)
其它
17.請問您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來自于？
自費
醫(yī)保
其他方式
18.請問您的醫(yī)保類型是?
無
基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）
商業(yè)保險
其他社會醫(yī)療保險
公費醫(yī)療
不清楚
19.您覺得老年人的長期照護(hù)費用應(yīng)該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)？
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分擔(dān)
20. 您通常進(jìn)行什么社交活動：
喝茶
和家人鄰居聊天
在家看電視
打牌或者搓麻將
探親戚
其他
21.目前您感到比較困擾的問題是： 【多選題】
經(jīng)濟壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無人照料
家務(wù)家事繁重
娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊
常為后代事情擔(dān)心
其他
22.您希望我們能為您提供哪些服務(wù)： 【多選題】
養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢
康復(fù)護(hù)理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢服務(wù)(遺囑等)
水電氣物業(yè)費代繳
超市、菜場代購代買
23.如果以上服務(wù)是付費的，您愿意付費購買服務(wù)么？
愿意
不愿意
24.如果鄉(xiāng)村為老年人開展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?
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