腫瘤患者PICC運(yùn)動恐懼調(diào)查問卷

尊敬的患者:

您好!

我們課題組現(xiàn)在在進(jìn)行一項(xiàng)課題研究,我們非常誠摯地邀請您參加本次的研究課題,誠摯邀請您參與。本研究旨在了解您在PICC置管后對于肢體活動的感受與顧慮,通過科學(xué)的分析方法,識別不同患者在活動意愿、認(rèn)知與行為方面的特點(diǎn),并深入探索影響這些特點(diǎn)的個(gè)人及環(huán)境因素。最終,我們希望基于研究結(jié)果,初步構(gòu)建一套更有針對性的活動指導(dǎo)方案,為臨床醫(yī)護(hù)人員幫助患者安全、安心地進(jìn)行康復(fù)鍛煉提供參考。

本次研究期間,如有任何問題或需要咨詢有關(guān)問題時(shí),您可以直接與我們聯(lián)系,我們會盡全力幫助您。在此過程中獲得的結(jié)果和資料僅用于學(xué)術(shù)研究,不會對您造成不良影響。感謝您的配合與支持。

第一部分     一般資料
1. 你的性別是?
2. 你的年齡是
3. 你的文化程度是?
4. 你的婚姻狀況是?
5. 你的家庭人均月收入水平?
6. 你的PICC置管部位?
7. 本次置管側(cè)手臂是否為優(yōu)勢手臂
8. 本次置管時(shí)長
9. 本次置管經(jīng)歷進(jìn)針次數(shù)
10. 既往PICC置管史
11. 帶管期間置管部位有無異物感
12. 置管前有無運(yùn)動習(xí)慣
13. 置管期間出現(xiàn)并發(fā)癥情況
第二部分   PICC置管患者恐動評估量表
14. 指導(dǎo)語:請您根據(jù)自己的實(shí)際情況回答下列問題,并在您認(rèn)為最適合的選項(xiàng)上打“√”(單選)
  • 非常不同意
  • 不太同意
  • 一般同意
  • 比較同意
  • 非常同意
因留置導(dǎo)管,我認(rèn)為體力活動或運(yùn)動鍛煉具有潛在危險(xiǎn)性
我對任何因體力活動或運(yùn)動鍛煉引起的導(dǎo)管異常情況均很敏感
體力活動或運(yùn)動鍛煉中導(dǎo)管帶來的異物感,令我覺得危險(xiǎn)
我害怕體力活動或運(yùn)動鍛煉,因其可能導(dǎo)致導(dǎo)管在血管中移動而產(chǎn)生疼痛
我害怕體力活動或運(yùn)動鍛煉,因其可能導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂、異位或感染等并發(fā)癥
由于導(dǎo)管問題可能導(dǎo)致治療中斷,故我對體力活動或運(yùn)動鍛煉感到恐懼
由于導(dǎo)管問題可能加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),故我對體力活動或運(yùn)動鍛煉感到恐懼
由于導(dǎo)管問題就醫(yī)會導(dǎo)致奔波勞頓,故我對體力活動或運(yùn)動鍛煉感到恐懼
因留置導(dǎo)管,我原本的運(yùn)動時(shí)長縮短或頻率降低,甚至停止運(yùn)動
因留置導(dǎo)管,我傾向于讓家人照顧我的日常生活,以減少體力活動
因留置導(dǎo)管,我盡量減少工作或不工作
因留置導(dǎo)管,我盡量減少外出或社交活動
因保護(hù)導(dǎo)管而限制體力活動或運(yùn)動鍛煉,導(dǎo)致我置管側(cè)肢體或肩部的力量感、活動度下降
為保護(hù)導(dǎo)管,我時(shí)刻注意控制體力活動或運(yùn)動鍛煉的強(qiáng)度,導(dǎo)致我難以放松、緊張、焦慮
睡覺時(shí),為減少置管側(cè)肢體活動,我會采取被迫臥位,從而影響睡眠質(zhì)量
因保護(hù)導(dǎo)管而畏懼體力活動或運(yùn)動鍛煉,此種心理狀態(tài)令我感到郁悶、苦惱、煩躁
因保護(hù)導(dǎo)管而限制體力活動或運(yùn)動鍛煉,導(dǎo)致我與家人的親密度下降
第三部分     社會支持量表
15.

您有多少親密關(guān)系,可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項(xiàng))

16.

近一年來:(只選一項(xiàng))

17.

您和鄰居:(只選一項(xiàng))

18.

您和同事:(只選一項(xiàng))

19.

從家庭成員得到的支持和照顧(在合適的框內(nèi)劃“√”)

  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員
20. 過去,在您急難情況時(shí),曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有
21.

過去,在您急難情況時(shí),曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:

22. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式
23. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式
24. 對于團(tuán)體(如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動,您:
PICC癌癥患者上臂運(yùn)動自我效能量表
25. 請閱讀下列的 23 個(gè)語句,請您根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況,在對應(yīng)的數(shù)字上打“√”(單選)
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
當(dāng)缺乏上臂運(yùn)動信息,不知道如何科學(xué)有效地運(yùn)動時(shí),我會主動去尋找專業(yè)人員幫助并堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
當(dāng)我因癌癥化療出現(xiàn)不良反應(yīng) 〈身體疼痛、疲乏、惡心、嘔吐、睡眠障礙)但不影響活動時(shí),我仍能堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
當(dāng)發(fā)生疾病相關(guān)并發(fā)癥(貧血、靜脈炎、紅腫等),但不影響活動時(shí),我仍然堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
以前沒有上臂運(yùn)動鍛煉的習(xí)慣,但置管后會考慮上臂運(yùn)動功能鍛煉
當(dāng)沒有人監(jiān)督陪伴時(shí),我仍能堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
因癌癥化療因素暫停鍛煉,當(dāng)疾病緩解或治療結(jié)束后,我會再次開始上臂運(yùn)動功能鍛煉
當(dāng)我感覺最近情緒低落時(shí),我仍能堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
當(dāng)我因?yàn)橹霉茉缙诘奶弁锤械胶ε聲r(shí),我仍能堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
對于多種多樣、形式生動的手臂運(yùn)動,我能選擇適合自己的運(yùn)動方式,并堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
即使覺得鍛煉很麻煩,我仍能堅(jiān)持上臂運(yùn)動功能鍛煉
上臂運(yùn)動功能鍛煉可改善置管肢體靜脈血液循環(huán)
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以增加關(guān)節(jié)及肌肉的活動力度
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以減少機(jī)械性靜脈炎及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,保障帶管期間導(dǎo)管安全
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以有效提升靜脈血回流速度,緩解手部腫脹與乏力
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以緩解我的精神壓力,改善僻慮、情緒低落的狀況,使我更加積極樂觀
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以使我的生活質(zhì)量提高
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以緩解肌肉疼痛
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以減輕帶管的不適感
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以避免血液凝滯,有效預(yù)防堵管的發(fā)生
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以促進(jìn)局部營養(yǎng)代謝,調(diào)節(jié)血管舒縮功能
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以減輕疾病及治療癥狀對我的困擾程度
上臂運(yùn)動功能鍛煉可以轉(zhuǎn)移我的注意力,使我不去想煩心的事情
上臂運(yùn)動功能鍛煉可提高我的肢體活動能力,使我的上肢更加靈活
癥狀評估量表
26. 將疼痛程度用0到10這11個(gè)數(shù)字表示。0 表示無痛 10 表示最痛,請您寫出描述此刻疼痛程度的數(shù)字為
疼痛水平
0
10
27. 指導(dǎo)語:下面的橫線用于反映您的疲勞情況,0代表一點(diǎn)也不疲勞,10代表極度疲勞,根據(jù)您的疲勞程度在下面橫線上畫標(biāo)記
疲勞水平
0
10
28. 親愛的患者!請您采用以下視覺模擬焦慮評分尺,來測量焦慮水平,0表示完全無焦慮,10 表示您能想象的最高焦慮水平,請您現(xiàn)在根據(jù)自己對焦慮的實(shí)際感受,在評分尺上進(jìn)行標(biāo)記。
焦慮水平
0
10
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