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心血管系統(tǒng)慢性病患者生活質(zhì)量調(diào)查
性別
男
女
年齡
18-44歲
45-59歲
60-74歲
75歲及以上
您的民族是
漢族
其他
您目前最主要的居住地是
城市/城鎮(zhèn)
農(nóng)村
文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
您接受的最高教育程度是
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專/技校
大專及以上
醫(yī)保類型
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保
商業(yè)保險
無醫(yī)保
您目前的居住方式是
獨居
僅與配偶同住
與子女（及孫輩）同住
與配偶及子女同住
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
其他
關(guān)于孤獨感，以下哪種描述最符合您過去一個月的感覺？
從不感到孤獨
偶爾感到孤獨
有時感到孤獨
經(jīng)常感到孤獨
總是感到孤獨
疾病確診時長
1年及以下
1-3年
3-5年
5年及以上
是否合并其他慢性?。ㄈ缣悄虿 ⒏哐龋?/legend>
是
否
您對您所患心血管慢性疾?。ㄈ绮∫?、危險因素、治療目標(biāo)）的了解程度如何？
非常了解
比較了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您是否能嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐，堅持長期、規(guī)律地服用治療藥物？
總是能
經(jīng)常能
有時能
偶爾能
幾乎不能
在過去一個月，您平均每周進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉（如快走、慢跑、太極拳等）的頻率是？
幾乎沒有（少于1次）
較少（1-2次）
一般（3-4次）
較多（5-6次）
幾乎每天（7次以上）
在堅持長期用藥方面，您遇到的主要困難是什么？
沒有困難，能堅持
擔(dān)心藥物副作用
感覺好轉(zhuǎn)后自行減藥或停藥
治療方案復(fù)雜，容易忘記
經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，難以持續(xù)購買
其他
您認(rèn)為治療您目前疾病的長期用藥費(fèi)用，對您個人或家庭造成的經(jīng)濟(jì)壓力有多大？
壓力非常大，難以承受
壓力比較大，影響其他開支
壓力一般，基本可以承受
壓力比較小，能夠輕松承受
無壓力（如醫(yī)保全額覆蓋）
因患有此慢性病，您是否經(jīng)常感到以下心理負(fù)擔(dān)？
很少或沒有心理負(fù)擔(dān)
對疾病未來發(fā)展感到焦慮或恐懼
覺得自己是家人或社會的負(fù)擔(dān)
因活動受限感到沮喪或孤獨
擔(dān)心疾病急性發(fā)作（如心梗、中風(fēng)）
其他
您的家人對您的疾病防治的支持力度如何？（例如：提醒用藥、陪伴就診、督促健康生活等）
支持力度非常大，是我最重要的支柱
支持力度比較大，能提供很多幫助
支持力度一般，偶有關(guān)心和幫助
支持力度比較小，主要靠我自己
幾乎得不到家人的支持
您所在的街區(qū)或街道，是否為慢性病患者提供以下支持服務(wù)？
不知道有相關(guān)服務(wù)
定期健康講座或疾病知識教育
建立健康檔案與定期隨訪
組織適合的體育鍛煉或康復(fù)活動
提供心理咨詢或情緒疏導(dǎo)服務(wù)
協(xié)助聯(lián)系或?qū)俞t(yī)療資源（如轉(zhuǎn)診）
無任何相關(guān)支持服務(wù)
其他
您的行動能力
我四處走動沒有困難
我四處走動有一點困難
我四處走動有中度的困難
我四處走動有嚴(yán)重的困難
我無法四處走動
自我照顧
我自己洗澡或穿衣沒有困難
我自己洗澡或穿衣有一點困難
我自己洗澡或穿衣有中度的困難
我自己洗澡或穿衣有嚴(yán)重的困難
我無法自己洗澡或穿衣
日常活動（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動）
我進(jìn)行日常活動沒有困難
我進(jìn)行日?；顒佑幸稽c困難
我進(jìn)行日常活動有中度的困難
我進(jìn)行日?；顒佑袊?yán)重的困難
我無法進(jìn)行日?；顒?/label>
疼痛或不舒服
我沒有疼痛或不舒服
我有一點疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有嚴(yán)重的疼痛或不舒服
我有非常嚴(yán)重的疼痛或不舒服
焦慮或沮喪
我沒有焦慮或沮喪
我有一點焦慮或沮喪
我有中度的焦慮或沮喪
我有嚴(yán)重的焦慮或沮喪
我有非常嚴(yán)重的焦慮或沮喪
您的踝關(guān)節(jié)或腿出現(xiàn)腫脹?
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您在白天被迫坐下或躺下休息？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您在步行或上樓梯困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您在家中或院子里工作困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您離開家出門困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您晚上睡眠狀況困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您和您的朋友或家人一起做事困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您做獲得收入的工作困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您做娛樂、體育活動或喜好的事情困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您的性生活困難?
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您對您喜歡的食物也吃的很少？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您有呼吸困難？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您有疲勞、乏力或沒有精力？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您在醫(yī)院住院？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您因就醫(yī)花錢？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您因治療出現(xiàn)了副作用？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您覺得自己是家人或朋友的負(fù)擔(dān)？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您覺得不能控制自己的生活？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使得您擔(dān)心？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您不能集中注意力或記憶力下降？
無
0
1
2
3
4
5
很多
使您情緒低落？
無
0
1
2
3
4
5
很多
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