填寫日期：
您目前在醫(yī)院哪里就診？
您目前所就診的科室是:
您與患者關(guān)系：
您的聯(lián)系電話是：
入院前，您的主要需求有哪些？
1.入院時，是否有護士主動帶您到病房？
2.入院時，您對責(zé)任護士做的自我介紹是否滿意？
3.入院時，您對責(zé)任護士的第一印象是否良好？
4.入院時，您對科室環(huán)境、設(shè)施等印象是否良好？
5.入院時，護士對病區(qū)環(huán)境設(shè)施的介紹您是否滿意？
6.護士在給藥、輸液等操作時，會主動核對您的信息嗎？如姓名、床號等。
7.護士在給藥、輸液等操作時，您是否滿意告知您相關(guān)注意事項時的語氣及方式？
8.操作時，護士是否會注意保護您的隱私？
9.住院期間，責(zé)任護士會對您做疾病用藥、飲食及運動等健康指導(dǎo)嗎？
10.住院期間，護士對您是否尊重?
11.住院期間，護士是否仔細(xì)傾聽您講話?
12.住院期間，護士是否用您聽得懂的方式解釋問題?
13.在您按過床頭呼叫鈴之后，是否及時得到幫助?
當(dāng)您有疑問時，護士是否能及時給您解答？
15.護士是否能經(jīng)常巡視病房？
16.護理人員對待您的探視親友，是否尊重?
17.您對大部分護士儀容儀表，文明服務(wù)等方面是否滿意?
18.出院時，您的責(zé)任護士是否告訴您出院后的注意事項?
19.您最滿意的護士
20.您最不滿意的護士
21.出院時，您的主要需求是什么？