?? 冬季老年人室內(nèi)環(huán)境與健康調(diào)查問卷

1. 編號(hào):__________
2. 填寫時(shí)間:______年______月______日______時(shí)______分
Q1.此時(shí)生理指標(biāo)
一、冬季著裝與室內(nèi)環(huán)境
Q2. 您此時(shí)穿著衣服情況（可多選，一定要詳細(xì)）
Q3. 您此時(shí)的冷熱感受?
Q4. 您此時(shí)的潮濕感受?
Q5. 您認(rèn)為此時(shí)環(huán)境的舒適程度?
Q6. 此時(shí)您房間的環(huán)境調(diào)節(jié)措施有哪些?（可多選）
Q7. 您想進(jìn)一步怎么調(diào)節(jié)當(dāng)前的房間環(huán)境呢?（完成Q7-1到Q7-6）

Q7-1. 對(duì)于暖氣 /地暖/空調(diào)/電暖器/燃?xì)獗趻鞝t 

Q7-2. 對(duì)于門窗調(diào)節(jié)

Q7-3. 對(duì)于燒爐子取暖/燒炕取暖

Q7-4. 服裝調(diào)節(jié)或者被褥上的調(diào)整

Q7-5. 對(duì)于熱水袋或者暖手寶

Q7-6. 對(duì)于加濕器

Q8. 通過上述方式，您認(rèn)為自己把當(dāng)前環(huán)境調(diào)整到舒適的把握有多大?
二、情緒與心理感受評(píng)估

Q9.請(qǐng)評(píng)估此時(shí)您出現(xiàn)以下心理感受的程度。

  • 沒有
  • 輕微
  • 中等
  • 明顯
  • 很強(qiáng)
開心或精氣神足
放松或平靜
煩躁或焦慮
情緒低落及難過
注意力難以集中
疲勞程度
三、身體健康癥狀評(píng)估

Q10.請(qǐng)評(píng)估此時(shí)您出現(xiàn)以下心理感受的程度。

  • 沒有
  • 輕微
  • 中等
  • 明顯
  • 很嚴(yán)重
疲勞感
頭暈/眩暈
關(guān)節(jié)疼痛/僵硬
呼吸困難
咽喉痛
咳嗽
發(fā)熱
感冒
心慌
胸悶
腰背疼痛
皮膚干燥/瘙癢
四肢發(fā)涼
四、睡眠質(zhì)量評(píng)估
Q11. 昨夜，您幾點(diǎn)關(guān)燈準(zhǔn)備睡覺?
Q12. 昨夜，您花了多少時(shí)間入睡?
Q13. 昨晚，您醒來幾次?
Q14. 昨晚，您清醒的總時(shí)長(zhǎng)（不含起夜上廁所）是多長(zhǎng)?
Q15. 昨晚，您的總睡眠時(shí)長(zhǎng)（不含清醒）?
Q16. 昨晚，您因?yàn)槭裁辞闆r而夜間醒來?（可多選）
Q17. 昨夜，睡覺時(shí)您使用的保暖措施有哪些?（可多選）
Q18. 您認(rèn)為昨夜的睡眠質(zhì)量如何?
Q19. 今早，您的起床困難程度?
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