向南社區(qū)黨群服務(wù)中心助老服務(wù)專項(xiàng)需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的社區(qū)居民朋友：

您好！我們是向南社區(qū)黨群服務(wù)中心社工，為了了解本社區(qū)老年人的服務(wù)需求，進(jìn)一步提高社區(qū)老年人的服務(wù)質(zhì)量，更好的為老年人服務(wù)，我們開(kāi)展了此次調(diào)研工作。因此懇請(qǐng)您花大約3分鐘的時(shí)間，客觀真實(shí)地填寫(xiě)下面的問(wèn)題（在相應(yīng)選項(xiàng)上打“√”），或者在其他（請(qǐng)注明 ）_______上填寫(xiě)適當(dāng)?shù)膬?nèi)容。嚴(yán)格保密且匿名，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)，請(qǐng)放心真實(shí)填寫(xiě)。如需幫助，可請(qǐng)家人、鄰居或聯(lián)系中心社工協(xié)助填寫(xiě)。

向南社區(qū)黨群服務(wù)中心

一、個(gè)人基本信息

1. 您的性別？
2.您的年齡？
3.您目前的居住情況狀況？
4.您的文化程度？
二、健康與生活能力
5.您是否有以下慢性疾病（可多選）
6.您的視力情況如何？（單選）
7.您的聽(tīng)力情況如何？
8.您目前的行動(dòng)能力狀況如何？（單選）
9.您目前的健康管理方式是怎樣的？
三、服務(wù)需求
10.您希望社區(qū)提供以下哪些健康助老服務(wù)？
11.你對(duì)社區(qū)助老服務(wù)還有其他寶貴的建議或期望嗎？
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