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學(xué)生家庭情況調(diào)查問(wèn)卷
您好！為全面了解學(xué)生的家庭環(huán)境及身心狀況，以便提供更精準(zhǔn)的教育支持與幫助，我們開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，所有信息將嚴(yán)格保密。感謝您的配合！
1. 學(xué)生姓名
2. 母親姓名與電話號(hào)碼
3. 父親姓名與電話號(hào)碼
4. 學(xué)生家庭詳細(xì)住址
5. 學(xué)生是否為孤兒
是
否
6. 學(xué)生父母婚姻狀況
已婚且共同生活
父母離異
單親（父親或母親一方撫養(yǎng)）
其他
7. 目前與學(xué)生居住的主要家庭成員
父母雙方
父親一方
母親一方
祖父母/外祖父母
其他親屬
監(jiān)護(hù)人
獨(dú)自一人
8. 學(xué)生是否有特殊體質(zhì)情況
無(wú)特殊體質(zhì)
過(guò)敏體質(zhì)（如食物、藥物、花粉等）
慢性疾?。ㄈ缦?、糖尿病等）
肢體殘疾
視力障礙
聽(tīng)力障礙
其他特殊健康問(wèn)題
9. 學(xué)生日常生活中是否存在以下困擾（可多選）
情緒低落，對(duì)事物缺乏興趣
經(jīng)常感到緊張或焦慮
難以集中注意力
與同學(xué)或家人溝通困難
睡眠質(zhì)量差
自我否定，缺乏自信
其他心理相關(guān)困擾
10. 學(xué)生是否存在被霸凌的經(jīng)歷？
關(guān)閉
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