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學(xué)生家庭情況調(diào)查問卷
您好！為全面了解學(xué)生的家庭環(huán)境及身心狀況，以便提供更精準(zhǔn)的教育支持與幫助，我們開展本次問卷調(diào)查。請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，所有信息將嚴(yán)格保密。感謝您的配合！
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生父母工作單位以及職業(yè)？
3. 學(xué)生家庭詳細(xì)住址？
4. 學(xué)生父親聯(lián)系方式？
5. 學(xué)生母親聯(lián)系方式？
6. 是否為孤兒
是
否
7. 父母婚姻狀況
已婚且共同生活
父母離異
單親（父親或母親一方撫養(yǎng)）
其他
8. 目前同居住的主要家庭成員
父母雙方
父親一方
母親一方
祖父母/外祖父母
其他親屬
監(jiān)護(hù)人
獨(dú)自一人
9. 是否有特殊體質(zhì)情況
無特殊體質(zhì)
過敏體質(zhì)（如食物、藥物、花粉等）
慢性疾病（如哮喘、糖尿病等）
肢體殘疾
視力障礙
聽力障礙
其他特殊健康問題
10. 孩子在日常生活中是否存在以下困擾（可多選）
情緒低落，對事物缺乏興趣
經(jīng)常感到緊張或焦慮
難以集中注意力
與同學(xué)或家人溝通困難
睡眠質(zhì)量差
自我否定，缺乏自信
其他心理相關(guān)困擾
11. 當(dāng)遇到困難或不開心的事情時，是否有可傾訴的對象
有，父母或其他監(jiān)護(hù)人
有，學(xué)校老師
有，同學(xué)或朋友
有，其他親屬
沒有可傾訴的對象
12. 當(dāng)遇到讓自己生氣或者感到不公平的事情時，你通常如何應(yīng)對？
能夠比較快的冷靜下來，通過溝通或者獨(dú)自緩解情緒
內(nèi)心很憤怒，偶爾會閃過發(fā)脾氣的念頭，但能控制住自己不作出沖動行為
有時難以控制，可能會摔東西等方式發(fā)泄，但不會針對人
極度憤怒時，曾有過想動手的強(qiáng)烈沖動
13. 與同學(xué)發(fā)生激烈爭執(zhí)時，學(xué)生更傾向于如何處理？
暫停爭吵，冷靜后再溝通解決
大聲爭吵、說氣話，但絕不會考慮肢體沖突
有時覺得“打一架才能解決問題”，但大多能忍住
認(rèn)為在某些情況下，動用武力是讓對方服氣的有效方式
14. 來到三中以后，是否曾受到欺負(fù)？何時何地曾受到來自何人的欺負(fù)？
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