學(xué)生家庭情況調(diào)查問卷
您好！為全面了解學(xué)生的家庭環(huán)境及身心狀況，以便提供更精準(zhǔn)的教育支持與幫助，我們開展本次問卷調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，所有信息將嚴(yán)格保密。感謝您的配合！
1. 孩子的姓名
2. 孩子是否為孤兒
是
否
3. 父母婚姻狀況
已婚且共同生活
父母離異
單親（父親或母親一方撫養(yǎng)）
其他
4. 目前與孩子共同居住的主要家庭成員
父母雙方
父親一方
母親一方
祖父母/外祖父母
其他親屬
監(jiān)護(hù)人
獨(dú)自一人
5. 孩子是否有特殊體質(zhì)情況
無(wú)特殊體質(zhì)
過敏體質(zhì)（如食物、藥物、花粉等）
慢性疾?。ㄈ缦?、糖尿病等）
肢體殘疾
視力障礙
聽力障礙
其他特殊健康問題
6. 孩子在日常生活中是否存在以下困擾（可多選）
情緒低落，對(duì)事物缺乏興趣
經(jīng)常感到緊張或焦慮
難以集中注意力
與同學(xué)或家人溝通困難
睡眠質(zhì)量差
自我否定，缺乏自信
其他心理相關(guān)困擾
7. 當(dāng)學(xué)生遇到困難或不開心的事情時(shí)，是否有可傾訴的對(duì)象
有，父母或其他監(jiān)護(hù)人
有，學(xué)校老師
有，同學(xué)或朋友
有，其他親屬
沒有可傾訴的對(duì)象
8. 當(dāng)你遇到讓自己生氣或者感到不公平的事情時(shí)，你通常如何應(yīng)對(duì)？
能夠比較快的冷靜下來(lái)，通過溝通或者獨(dú)自緩解情緒
內(nèi)心很憤怒，偶爾會(huì)閃過發(fā)脾氣的念頭，但能控制住自己不作出沖動(dòng)行為
有時(shí)難以控制，可能會(huì)摔東西等方式發(fā)泄，但不會(huì)針對(duì)人
極度憤怒時(shí)，曾有過想動(dòng)手的強(qiáng)烈沖動(dòng)
9. 與同學(xué)發(fā)生激烈爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，你更傾向于如何處理？
暫停爭(zhēng)吵，冷靜后再溝通解決
大聲爭(zhēng)吵、說(shuō)氣話，但絕不會(huì)考慮肢體沖突
有時(shí)覺得“打一架才能解決問題”，但大多能忍住
認(rèn)為在某些情況下，動(dòng)用武力是讓對(duì)方服氣的有效方式
10. 在學(xué)校是否曾受到欺負(fù)？何時(shí)何地曾受到來(lái)自何人的欺負(fù)？
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