中學(xué)留守兒童心理健康調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué)：

你好！這是一份關(guān)于了解你們基本情況的調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)你根據(jù)你個(gè)人的實(shí)際情況，認(rèn)真填寫以下內(nèi)容.

一、基礎(chǔ)信息

1. 你的性別:

男女

2. 父母外出務(wù)工情況（可多選）:

父親外出母親外出

3. 父母外出務(wù)工時(shí)長(zhǎng):

A. 1年內(nèi)B. 1年—3年C. 4—5年D. 5年以上

4. 主要照顧你的人（監(jiān)護(hù)人）:

爺爺奶奶/外公外婆叔叔阿姨等親戚自己住其他:

5. 你和父母多久聯(lián)系一次?

A. 每天B. 2-3天一次C. 每周一次D. 每月1-2次E. 很少聯(lián)系

6. 你是否會(huì)擔(dān)心父母在外工作的安全?

A. 從不B. 偶爾C. 經(jīng)常D. 幾乎每天

7. 你是否因?yàn)椤案改覆辉谏磉叀倍械阶员?，怕被同學(xué)嘲笑?

A. 從不B. 偶爾C. 經(jīng)常D. 幾乎每天

8. 你的學(xué)習(xí)習(xí)慣更接近哪種?

A. 按時(shí)完成作業(yè)，主動(dòng)學(xué)習(xí)B. 需要提醒才寫作業(yè)C. 經(jīng)常拖延作業(yè)D. 幾乎不學(xué)習(xí)

9. 你使用手機(jī)/玩游戲的情況是?

A. 每天1小時(shí)內(nèi)，只用來(lái)學(xué)習(xí)/聯(lián)系家人B. 每天1-2小時(shí)，兼顧娛樂(lè)C. 每天2小時(shí)以上，控制不住想玩D. 沉迷游戲，影響學(xué)習(xí)/睡覺(jué)

二、情緒狀態(tài)

10.心情時(shí)好時(shí)壞