小學生心理健康狀態(tài)問卷調查
親愛的同學們:您好!非常感謝各位同學參與本次家庭環(huán)境調查。本次調查希望能全面、客觀地了解您的家庭環(huán)境的實際狀況,所收集到的信息也僅用于學術研究,我們會嚴格遵守保密原則,不會泄露您的個人隱私和家庭信息。請您根據家庭的實際情況如實填寫。您的真實回答對我們至關重要,感謝同學們的支持與配合!
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一、基本信息
1. 您家庭的常住人口數量:
A.2人
B.3人
C. 4人
D. 5人及以上
2.您所在的年級:
A 一年級
B二年級
C三年級
D四年級
E五年級
F六年級
3. 你和誰一起生活:
A. 爸爸媽媽
B. 爸爸媽媽和爺爺奶奶 / 外公外婆
C. 媽媽/爸爸和爺爺奶奶 / 外公外婆
D. 只有爸爸
E. 只有媽媽
F.爸爸媽媽和兄弟姐妹
二、家庭氛圍
1.你覺得家里的氛圍怎么樣?
A. 非常輕松愉快,大家經常一起笑
B. 比較輕松,偶爾會有小矛盾
C. 一般,不怎么開心也不怎么難過
D. 比較壓抑,經常有爭吵
E. 非常壓抑,總是充滿矛盾
2.家人之間會經?;ハ嗫洫劇⒐膭顔??
A. 每天都會
B. 經常會
C. 偶爾會
E. 從來不會
3. 家庭成員之間溝通交流的頻率
A. 每天都有多次深入溝通
B. 每天都有溝通,但交流內容較簡單
C. 每周有 3-5 次溝通
D. 每周有 1-2 次溝通
E. 很少溝通,甚至幾乎不溝通
4. 家庭成員之間發(fā)生矛盾沖突的頻率
A. 幾乎不發(fā)生矛盾沖突
B. 偶爾發(fā)生,很快就能化解
C. 經常發(fā)生,但能及時化解
D. 頻繁發(fā)生,化解難度較大
E. 矛盾沖突不斷,難以化解
5.家庭成員一起進行戶外活動(如散步、爬山、旅游等)的頻率
A. 每周多次
B. 每月1次
C. 每年1 次
D. 很少進行,甚至幾乎不進行
6. 家長對您學習的重視程度
A. 非常重視,積極您的參與學習過程,主動了解學習情況
B. 比較重視,關注您的學習成績,積極督促完成作業(yè)
C. 一般重視,偶爾會詢問您的學習情況
D. 不太重視,很少關注您的學習
三、心理健康狀態(tài)
1.當你和同學發(fā)生矛盾時,你會覺得有信心解決嗎?
A. 很有信心,家人會教我辦法
B. 比較有信心,自己能試著解決
C. 不太有信心,不知道怎么辦
D. 完全沒信心,很害怕
2.你覺得在家庭生活中,你大部分時間的心情是怎樣的?
A. 非常開心
B. 比較開心
C. 不太開心
D. 不開心
3.你會因為家里的事情感到煩惱或者壓力大嗎?
A. 從來不會
B. 很少會
C. 偶爾會
D. 經常會
4.你覺得自己和爸爸媽媽的關系好嗎?
A. 非常好,像好朋友一樣
B. 比較好,偶爾會有點小別扭
C. 一般,不冷不熱
D. 不太好,很少說話
5.你覺得家庭生活讓你感到安全和溫暖嗎?
A. 非常安全和溫暖
B. 比較安全和溫暖
C. 不太安全和溫暖
D. 一點都不安全和溫暖
6. 您是否經常出現以下行為(可多選):
A. 失眠、睡眠質量差
B. 食欲不振或暴飲暴食
C. 不愿意和同學、老師交流
D. 容易發(fā)脾氣,攻擊性強
E. 自卑,覺得自己不如別人
F. 沒有以上情況
7.如果可以給家里的生活打分(10 分滿分,分數越高越好),你會打多少分?
A. 10 分
B. 8 - 9 分
C. 6 - 7 分
D. 4 - 5 分
E. 0 - 3 分
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