老年人需求問(wèn)卷調(diào)查
老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查
1.您的性別是？
男
女
2.您的年齡是？
≤60
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
3.離、退休之前您的職業(yè)是：
黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員
個(gè)體、私營(yíng)業(yè)主
工人、商業(yè)、服務(wù)人員
文化教育工作者
科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者
其他
4.您目前的婚姻狀況：
已婚
未婚
離異
分居
喪偶
5．您目前的居住情況
獨(dú)居
老年夫婦同住
與子女同住
與子女和孫輩同住
其他
6.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、兒媳、孫輩)
其他親友
保姆或鐘點(diǎn)工
養(yǎng)老院服務(wù)
7.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源： 【多選題】
離退休養(yǎng)老金
積蓄投資收入
勞務(wù)工作收入
配偶供給
子女供養(yǎng)
最低生活保障補(bǔ)助
8.您的身體狀況如何：
平素體健
亞健康狀態(tài)
患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)
患有慢性疾病(對(duì)于生活質(zhì)量影響較大)
9.目前您是否有以下疾病的困擾？ 【多選題】
心腦血管疾病
糖尿病
高血壓病
慢性胃腸道疾病
慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
眼部疾病
腫瘤
無(wú)疾病/其它
10.請(qǐng)問(wèn)您的醫(yī)保類(lèi)型是?
無(wú)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）
商業(yè)保險(xiǎn)
其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
公費(fèi)醫(yī)療
不清楚
11.您是否購(gòu)買(mǎi)過(guò)保健產(chǎn)品或者器材?
是
否
12.在目前的狀況下，您是否有意愿學(xué)習(xí)更多養(yǎng)生保健知識(shí)關(guān)注自身健康
是
否
13.如您在接受養(yǎng)老服務(wù)，請(qǐng)問(wèn)您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？ 【多選題】
醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)
心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)師定期提供一定的咨詢(xún)服務(wù))
生活照料(如家政服務(wù)等)
老年?duì)I養(yǎng)餐服務(wù)
文娛活動(dòng)(組織一些中小型的娛樂(lè)項(xiàng)目)
其它
14.您的興趣愛(ài)好是： 【多選題】
棋牌
舞蹈
唱歌
書(shū)畫(huà)
樂(lè)器
運(yùn)動(dòng)
散步
其他
15.您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)：
喝茶
和家人鄰居聊天
在家看電視
打牌或者搓麻將
探親戚
其他
16.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是： 【多選題】
經(jīng)濟(jì)壓力
住房困難
自己身體疾病方面
和子女關(guān)系
起居生活無(wú)人照料
家務(wù)家事繁重
娛樂(lè)文化活動(dòng)太少，常感覺(jué)寂寞無(wú)聊
常為后代事情擔(dān)心
其他
17.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù)： 【多選題】
養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢(xún)
康復(fù)護(hù)理
定期探訪、志愿者陪伴談心
家電維修/義剪
文化體育娛樂(lè)活動(dòng)(琴棋書(shū)畫(huà)、歌曲舞蹈)
老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢(xún)服務(wù)(遺囑等)
水電氣物業(yè)費(fèi)代繳
超市、菜場(chǎng)代購(gòu)代買(mǎi)
18.您覺(jué)得社區(qū)最需要改善的地方是？為老年人開(kāi)展服務(wù)您有什么建議？
關(guān)閉
更多問(wèn)卷
復(fù)制此問(wèn)卷