職業(yè)健康調(diào)查問卷

       為了解常見肩肘、手腕、腰背、踝足等身體部位高發(fā)職業(yè)傷病情況,精準設計專業(yè)化康復干預方案與系統(tǒng)化訓練指導,我們特制定此問卷,以收集您的身體健康狀況與康復需求。問卷無對錯之分,完全匿名,個人信息將嚴格保密。感謝您的支持與配合!


發(fā)起方:

山東愛無疆社區(qū)康復發(fā)展中心

山東中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院

濟南市槐蔭區(qū)南辛莊街道濟微路社區(qū)

一、基本情況調(diào)查
1. 您的性別是
2. 您的年齡段是:
3.

您從事的工作是

4.

您從事該行業(yè)的時間是

5.

您每天的平均工作時長

6.

您是否曾出現(xiàn)過以下情況?(可單選、可多選)

二、肩頸部位不適
7.

您是否出現(xiàn)過肩頸部肌肉緊張 / 疼痛 / 不適等各種情況?

8.

若出現(xiàn)肩頸部肌肉緊張,其程度如何?

9.

肩頸部疼痛的性質(zhì)是?(可多選)

10.

請用 0-10 分評估您肩頸部疼痛的劇烈程度(0 分為無痛,10 分為難以忍受的劇痛)

無痛(0)
難以忍受劇痛(10)
11.

肩頸部疼痛是否會放射到手臂或頭部?

12.

您的頸部活動范圍是否受限?例如轉(zhuǎn)頭、低頭、抬頭時是否有困難或疼痛加???

13.

由于肩頸部癥狀,您在完成騎車 / 駕駛轉(zhuǎn)向、查看導航等工作相關動作時,困難程度如何?

三、手腕部位不適
14.

您的手腕部是否有疼痛癥狀?

15.

請用 0-10 分評估您手腕部疼痛的劇烈程度(0 分為無痛,10 分為難以忍受的劇痛)

無痛(0)
難以忍受劇痛(10)
16.

手腕疼痛在您工作中進行哪些動作時會加劇?(可多選)

17.

手腕部疼痛時是否伴有麻木或刺痛感?

18.

您是否感覺手腕力量有所下降?例如握物時容易掉落 / 握物品時手發(fā)虛?

19.

因手腕癥狀,您使用手機、拿取搬運、握車把 / 方向盤等動作的精準度是否受到影響?

20.

手腕部的麻木或刺痛感在過去一周內(nèi)是否影響到您的日常生活,如穿衣、吃飯、洗澡等?

21. 您的手指節(jié) / 手腕是否有如下癥狀?(可多選)
四、腰背部位不適
22.

您是否出現(xiàn)過腰背部肌肉緊張 / 疼痛 / 不適等各種情況?

23.

腰背部疼痛的部位是?(可多選)

24.

腰背部疼痛的性質(zhì)是?(可多選)

25.

請用 0-10 分評估您腰背部疼痛的劇烈程度(0 分為無痛,10 分為難以忍受的劇痛)

無痛(0)
難以忍受劇痛(10)
26.

腰背部疼痛在哪些情況下會加重?(可多選)

27.

腰部活動范圍是否受限?例如彎腰、轉(zhuǎn)動腰部時是否有困難或疼痛加???

28.

經(jīng)過顛簸路面時,您的腰背部是否感到不適 / 酸痛?

29.

您的臀部 / 腿腳部是否也伴隨出現(xiàn)過麻木 / 疼痛 / 過電樣 / 難以行走 / 感覺不適等情況?

五、下肢及踝足部位不適
30.

您是否出現(xiàn)過胯部 / 膝蓋 / 腳踝及腳部的疼痛 / 麻木 / 不適等情況?

31.

您足部疼痛的部位是?(可多選)

32.

您出現(xiàn)上述不適的頻率是?

33.

您下肢的不適感 / 疼痛等情況是否影響您行走 / 跑的穩(wěn)定性?

34.

您日常工作時選擇的鞋子類型是(排除降雨 / 雪天氣時)?(可多選)

35.

您平均多久淘汰一雙鞋?

36.

您認為您現(xiàn)在常穿的鞋舒適嗎?

六、摔傷 / 撞傷經(jīng)歷
37.

您是否有過摔傷、撞傷經(jīng)歷?

七、診斷及治療情況
38.

您的上述不適情況 / 受傷后是否去醫(yī)院進行過檢查、診斷?

39.

您是否嘗試過通過某些方式緩解這些癥狀?(可多選)

40.

您嘗試過的緩解方式效果如何?

八、康復訓練活動參與意向

接下來一個月內(nèi),我們將共設5節(jié)康復訓練小組活動,每節(jié)時長 20-30 分鐘,

活動開放時段為:上午 9:00--11:30、下午 14:00--17:30。

您可在上述任意時段內(nèi),選擇您方便的20-30分鐘參與單節(jié)課程。若您有意向參加,敬請留下您的電話,以便工作人員及時通知活動詳情。感謝您的參與!

41. 如果您有意向參加康復訓練活動,請您留下聯(lián)系方式
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